E' arrivata pesante come un macigno la decisione dell'Antitrust che oggi ha condannato Roche e Novartis a pagare una maximulta da 182,5 milioni di euro, equamente distribuita tra le due aziende (92 a Roche e 90,5 a Novartis).

La causa è da ricondursi alla diatriba sull'uso off label di bevacizumab per curare la degenerazione maculare, impiego che per l'Antitrust è stato ostacolato dalle due società per difendere l'impego del ranibizumab, molto più costoso. Fermissima la riposta delle due società che negano ogni addebito e annunciano un ricorso.

La storia, nella sua essenza, è ampiamente nota. Da alcuni anni Novartis commercializza Lucentis, un farmaco a base di ranibizumab indicato per la degenerazione maculare senile. E’ un farmaco costoso ma che fornisce un reale beneficio ai pazienti. Il principio attivo di Lucentis (ranibizumab) è molto simile, ma non identico, a quello di Avastin (bevacizumab), un farmaco anticancro sviluppato e commercializzato da Roche. Da alcuni anni, a livello mondiale e anche in Italia, è in uso la pratica di utilizzare il bevacizumab anche per la degenerazione maculare. Opportunamente diluito, il farmaco consente una buona efficacia per lo stesso impiego di Lucentis. A un costo nettamente inferiore. Se poi l'efficacia, e soprattuo la sicurezza, siano le stesse, le opinioni divergono molto.

Ma di cosa sono accusate esattamente le due aziende? Lo si legge nella relazione dell'Antitrust: "A fronte del rischio che le applicazioni oftalmiche di Avastin, vendute a un prezzo molto meno alto, ostacolassero lo sviluppo commerciale del ben più caro Lucentis, Roche e Novartis hanno posto in essere una complessa strategia collusiva, volta a ingenerare tra i medici curanti e più in generale il pubblico timori sulla sicurezza del primo. Tali attività sono proseguite e sono state anzi intensificate quando da una serie sempre maggiore di studi comparativi indipendenti, e pertanto non controllabili dalle imprese, è definitivamente emersa l’equivalenza dei due farmaci."

La grossa differenza tra i due prodotti risiede infatti nel loro costo. Mentre una dose di Avastin ha un prezzo compreso tra i 15 e gli 80 euro, Lucentis costa più di 900 euro a dose. Il punto chiave è che Avastin non è mai stato approvato per questa indicazione e dunque il suo utilizzo è off label. L’impiego off label è possibile, quando non esistono alternative terapeutiche ma poiché in questo caso l’alternativa esiste, ed è Lucentis, questo uso espone l’ospedale e il medico a possibile cause legali. Cause che Novartis ha intentato specie in Emilia Romagna dove l’impiego era abbastanza diffuso.

A complicare la faccenda c’è la relazione tra le due società. Entrambi i farmaci sono stati sviluppati dall’americana Genentech che nel 2009  è stata comprata da Roche. Novartis, che vende il Lucentis, possiede il 33% dei diritti di voto (le azioni) di Roche. Quindi una parte dei profitti di Roche finisce anche nelle casse di Novartis.

Ma l’aspetto cruciale è legato ai due farmaci che pur essendo simili e con uguale meccanismo di azione (sono due anti VEGF, il fattore di crescita dell'endotelio vascolare) non sono affatto identici. La dimostrazione, secondo le aziende, deriva dai dati di sicurezza degli studi comparativi che darebbero un vantaggio a Lucentis in termini di sicurezza. Inoltre, la diluizione del farmaco necessaria per somministrare Avastin nell’occhio può portare a contaminazioni batteriche ce in Usa hanno anche determinato dei casi di cecità.

Ranibizumab, afferma Novartis, è stato specificamente progettato, sviluppato e prodotto per l’uso oculare intravitreale ed è l’unico anti-VEGF autorizzato per le seguenti indicazioni: degenerazione maculare essudativa legata all’età (wAMD), compromissione della vista causata da edema maculare diabetico (DME), da edema maculare secondario ad occlusione venosa retinica centrale (CRVO) e di branca (BRVO) e da neovascolarizzazione coroideale secondaria a miopia patologica (mCNV).

Avastin (bevacizumab) fa sapere Roche, non é è mai stato approvato dalle Autorità sanitarie internazionali e nazionale per uso oftalmico, e in Italia è registrato nel trattamento del tumore al colon-retto, all’ovaio, alla mammella, al rene e al polmone. Viceversa, Lucentis (ranibizumab) è stato studiato e sviluppato per agire specificamente ed esclusivamente a livello oculare ed è stato approvato dalle Autorità sanitarie mondiali per l’utilizzo in oftalmologia.

I due farmaci  sono stati entrambi inventati da Genentech, che ne  detiene i brevetti. Genentech avviò gli studi clinici di fase I su Lucentis (ranibizumab) per il trattamento della degenerazione maculare senile nel 2000 mentre gli studi di fase I su Avastin (bevacizumab) nel cancro cominciarono nel 1997.

Novartis ha ricevuto da Genentech i diritti esclusivi di sviluppo e commercializzazione al di fuori degli Stati Uniti per Lucentis (ranibizumab)  grazie a un accordo siglato nel 2003, quindi sei anni prima che Genentech diventasse di completa proprietà del Gruppo Roche.

Nella querelle sono scese in campo anche le società scientifiche, in particolare la Società oftalmologica italiana (Soi) secondo la quale ci sono in Italia circa 100 mila pazienti che, a causa dei costi elevatissimi di Lucentis, spesso non compatibili con i budget dei singoli ospedali, non riescono ad avere accesso alla cura.

La SOI ci va giù pesante sia con le aziende sia con Aifa, e per opera del suo presidente Matteo Piovella, fa sapere "La pronuncia dell'Antitrust rimette le cose a posto su chi ha competenza tecnico scientifica sulla valutazione dell'efficacia dei farmaci utilizzati per curare i pazienti. La Società Oftalmologica Italiana fin dal 2007 ha dimostrato e diffuso la certificazione di equivalenza sia per sicurezza che per efficacia terapeutica dei due farmaci per la cura delle maculopatie Avastin e Lucentis. Incredibilmente AIFA ha avallato la tesi falsa sostenuta da Roche e Novartis circa la pericolosità di Avastin. Di fatto da un anno le azioni si AIFA hanno bloccato l'utilizzo di Avastin in Italia che prima era utilizzato nel 90% dei casi. Oggi la sentenza di un’Autorità indipendente, perché l'Antitrust è l’Autorità italiana deputata a sanzionare la concorrenza sleale ai danni del mercato, rimette le cose a posto ed obbliga SOI a reiterare a gran voce la richiesta di un commissariamento di AIFA per ripristinare la piena legittimità di utilizzo di Avastin sul territorio nazionale così come avviene in tutto il mondo USA, Germania e Giappone inclusi. Lo dobbiamo ai 100.000 pazienti che oggi sono esclusi dalle cure a causa dell'impossibilità degli ospedali italiani a rifornirsi di Lucentis.

Cosa dicono le aziende?
Entrambe respingono fermamente le accuse relative a pratiche anti-concorrenziali e dichiarano di volersi avvalere dei propri diritti di difesa ricorrendo in appello dinanzi al Tribunale competente (TAR).

I rischi derivanti dall’uso non autorizzato di farmaci sono un problema critico –si legge nella nota diffusa da Novartis, e questa decisione da parte dell’Autorità incoraggia apertamente il diffuso utilizzo intravitreale non autorizzato di Avastin. Ciò è fortemente in contrasto con il contesto normativo di riferimento europeo ed italiano, che ha lo scopo di proteggere la sicurezza dei pazienti e che ora rischia di essere compromesso.

La decisione di Roche di richiedere o meno per Avastin l’autorizzazione all’immissione in commercio per l’indicazione oftalmica, che al momento non possiede, è stata assunta in modo assolutamente unilaterale. I fattori che impediscono o limitano l’utilizzo oculare off-label di Avastin in Italia non hanno nulla a che fare con Novartis.

Inoltre, Novartis fa sapere che la spesa di Lucentis è sotto controllo e lontana dalle cifre circolate: i dati contenuti nel Rapporto OsMed relativo al 2012 attestano la spesa totale per Lucentis allo 0,3 per cento del totale della spesa farmaceutica per un importo pari a 51,2 milioni di euro e i dati relativi al 2013 non si discostano da tale importo dal momento che la spesa per Lucentis nel periodo gennaio-settembre 2013 è stata pari a 38,6 milioni di euro.

Anche Roche "respinge con fermezza" le conclusioni del procedimento condotto dal Garante. L'azienda ribadisce in un comunicato che "le accuse sono prive di qualsiasi fondamento" e che "ricorrerà in appello presso tutte le sedi deputate, a tutela della propria immagine e dei propri diritti, certa delle proprie ragioni".

In una nota, l'Agenzia Italiana del Farmaco fa sapere che “accoglie con interesse la decisione dell'Antitrust di multare Novartis e Roche sulla base dell'esistenza di un accordo su farmaci per le patologie oculari. Si tratta di una sentenza storica per tutta l'Europa e non solo, che getta luce su un problema globale che ha costretto l'EMA e tutte le Agenzie europee ad approfondire i rischi connessi all'uso off-label su larga scala di farmaci non studiati per specifiche indicazioni terapeutiche, e per i quali la farmacovigilanza si è dimostrata carente”.

Comunicato Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato