Cardioverter-defibrillatore indossabile delude al suo primo RCT ma resta utile per determinati pazienti

Un cardioverter-defibrillatore indossabile (WCD) - disponibile in commercio negli Stati Uniti dal 2001 - non ha raggiunto l'endpoint primario nel suo primo studio randomizzato, denominato VEST (Vest Prevention of Early Sudden Death Trial), anche se gli esperti non escludono di continuare a utilizzare il dispositivo in determinati pazienti. ╚ quanto emerso dai risultati riferiti alla sessione scientifica 2018 dell'American College of Cardiology (ACC.18), in corso a Orlando (Florida, USA).

Un cardioverter-defibrillatore indossabile (WCD) - disponibile in commercio negli Stati Uniti dal 2001 - non ha raggiunto l’endpoint primario nel suo primo studio randomizzato, denominato VEST (Vest Prevention of Early Sudden Death Trial), anche se gli esperti non escludono di continuare a utilizzare il dispositivo in determinati pazienti. È quanto emerso dai risultati riferiti alla sessione scientifica 2018 dell’American College of Cardiology (ACC.18), in corso a Orlando (Florida, USA).

In effetti, nei pazienti dimessi dopo un infarto miocardico (IM) con bassa frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF), il LifeVest (prodotto da Zoll) non ha ridotto significativamente l'endpoint primario di morte improvvisa e da tachiaritmia ventricolare nei primi 90 giorni quando aggiunto alla terapia medica condotta in base alle linea guida (1,6% vs 2,4%; p = 0,18).

Tuttavia un outcome secondario quale la mortalità totale è occorso con un tasso significativamente più basso tra i pazienti assegnati a indossare il giubbotto (3,1% vs 4,9%, P = 0,04), ha riferito all’ACC.18 Jeffrey Olgin, della University of California a San Francisco, autore principale dello studio, specificando che la probabilità che tale risultato fosse "spurio" era bassa.

«Nonostante un risultato negativo in termini di morte improvvisa, basato sull’inferiore mortalità totale associata, è ragionevole prescrivere il WCD nei pazienti post-infartuati che hanno una LVEF ridotta fino a un’ulteriore valutazione per un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) a un follow-up di 40 fino a 90 giorni» ha detto Olgin durante la sua presentazione.

Questa conclusione è coerente con le ultime linee guida sulla gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa, che contengono una raccomandazione di classe IIa, secondo cui «può essere ragionevole» l'utilizzo di un WCD in pazienti che hanno avuto un IM e non sono ancora idonei a ricevere un ICD.

Problemi di arruolamento e modificazione in itinere dell’endpoint primario
Il VEST è stato condotto in 108 centri in USA, Polonia, Germania e Ungheria e ha arruolato 2.302 pazienti entro 7 giorni dalla dimissione ospedaliera dopo un IM acuto; tutti avevano un LVEF del 35% o inferiore (media: 28,2%). I pazienti sono stati randomizzati in proporzione 2: 1 a indossare il LifeVest durante la terapia medica basata sulle linee guida o a ricevere la sola terapia medica.

Il giubbotto contiene elettrodi per la defibrillazione, elettrodi per l’elettrocardiografia (ECG), un monitor ricaricabile, una batteria elettrica e pulsanti di risposta che il paziente può premere per interrompere gli shock programmati. I ricercatori erano in cieco rispetto alla rilevazione delle aritmie.

I ‘crossover’ erano proibiti dal protocollo, sebbene 43 pazienti nel braccio giubbotto non abbiano mai indossato il dispositivo e 20 nel braccio controllo abbiano ricevuto un LifeVest. Inoltre l'impianto di ICD era consentito solo per la prevenzione secondaria durante il follow-up. L'uso di ICD e il tempo di impianto non sono risultati differenti tra i due bracci dello studio.

Inizialmente, il team guidato da Olgin prevedeva di includere 4.500 pazienti nel trial ma l’arruolamento più lento del previsto ha portato non solo alla decisione di accettare un numero inferiore ma anche di modificare l'endpoint primario, passando dalla mortalità totale alla mortalità improvvisa e da tachiaritmia ventricolare.

I risultati non favorevoli nell’analisi dell’autore principale dello studio
Oltre a non mostrare una differenza nel nuovo endpoint primario fino a 90 giorni, il trial non ha nemmeno rilevato differenze nei tassi di riospedalizzazione per problemi cardiovascolari o per tutte le cause. I sintomi dei pazienti erano generalmente simili in entrambi i gruppi, anche se quelli nel braccio giubbotto avevano meno probabilità di riferire affanno respiratorio e maggiori probabilità di lamentare rash o prurito.

Olgin ha fornito alcune possibili spiegazioni per la mancanza di differenze circa la morte improvvisa e la riduzione della mortalità totale. In particolare ha detto che è possibile che le morti improvvise siano state classificate in modo errato dagli adjudicators (giudici medici terzi), il che ridurrebbe la potenza dello studio ai fini dell'endpoint primario ma non della mortalità totale.

Quando c'è un basso numero di eventi - come è il caso di questo trial - anche alcuni eventi giudicati erroneamente possono influenzare il significato di un endpoint in un verso o nell'altro, ha aggiunto Olgin. Inoltre ha affermato che il monitoraggio fornito da LifeVest potrebbe portare a trattamento precoce di altre aritmie, come quelle da ischemia recidivante o le bradicardie.

Infine, ha concluso Olgin, è possibile che i pazienti presentassero livelli più bassi di ansia e una migliore compliance con la terapia medica, a causa del costante ‘promemoria’ fisico del dispositivo. Sono quindi necessarie ulteriori analisi per capire meglio le differenze tra i gruppi.
 
Arturo Zenorini

Olgin J. Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST). Presented at: ACC 2018. March 10, 2018. Orlando, FL.


Cardioverter-defibrillatore indossabile delude al suo primo RCT ma resta utile per determinati pazienti
Un cardioverter-defibrillatore indossabile (WCD) - disponibile in commercio negli Stati Uniti dal 2001 - non ha raggiunto l’endpoint primario nel suo primo studio randomizzato, denominato VEST (Vest Prevention of Early Sudden Death Trial), anche se gli esperti non escludono di continuare a utilizzare il dispositivo in determinati pazienti. È quanto emerso dai risultati riferiti alla sessione scientifica 2018 dell’American College of Cardiology (ACC.18), in corso a Orlando (Florida, USA).

In effetti, nei pazienti dimessi dopo un infarto miocardico (IM) con bassa frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF), il LifeVest (prodotto da Zoll) non ha ridotto significativamente l'endpoint primario di morte improvvisa e da tachiaritmia ventricolare nei primi 90 giorni quando aggiunto alla terapia medica condotta in base alle linea guida (1,6% vs 2,4%; p = 0,18).

Tuttavia un outcome secondario quale la mortalità totale è occorso con un tasso significativamente più basso tra i pazienti assegnati a indossare il giubbotto (3,1% vs 4,9%, P = 0,04), ha riferito all’ACC.18 Jeffrey Olgin, della University of California a San Francisco, autore principale dello studio, specificando che la probabilità che tale risultato fosse "spurio" era bassa.
«Nonostante un risultato negativo in termini di morte improvvisa, basato sull’inferiore mortalità totale associata, è ragionevole prescrivere il WCD nei pazienti post-infartuati che hanno una LVEF ridotta fino a un’ulteriore valutazione per un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) a un follow-up di 40 fino a 90 giorni» ha detto Olgin durante la sua presentazione.

Questa conclusione è coerente con le ultime linee guida sulla gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa, che contengono una raccomandazione di classe IIa, secondo cui «può essere ragionevole» l'utilizzo di un WCD in pazienti che hanno avuto un IM e non sono ancora idonei a ricevere un ICD.
Problemi di arruolamento e modificazione in itinere dell’endpoint primario
Il VEST è stato condotto in 108 centri in USA, Polonia, Germania e Ungheria e ha arruolato 2.302 pazienti entro 7 giorni dalla dimissione ospedaliera dopo un IM acuto; tutti avevano un LVEF del 35% o inferiore (media: 28,2%).

I pazienti sono stati randomizzati in proporzione 2: 1 a indossare il LifeVest durante la terapia medica basata sulle linee guida o a ricevere la sola terapia medica.
Il giubbotto contiene elettrodi per la defibrillazione, elettrodi per l’elettrocardiografia (ECG), un monitor ricaricabile, una batteria elettrica e pulsanti di risposta che il paziente può premere per interrompere gli shock programmati. I ricercatori erano in cieco rispetto alla rilevazione delle aritmie.
I ‘crossover’ erano proibiti dal protocollo, sebbene 43 pazienti nel braccio giubbotto non abbiano mai indossato il dispositivo e 20 nel braccio controllo abbiano ricevuto un LifeVest.
Inoltre l'impianto di ICD era consentito solo per la prevenzione secondaria durante il follow-up. L'uso di ICD e il tempo di impianto non sono risultati differenti tra i due bracci dello studio.

Inizialmente, il team guidato da Olgin prevedeva di includere 4.500 pazienti nel trial ma l’arruolamento più lento del previsto ha portato non solo alla decisione di accettare un numero inferiore ma anche di modificare l'endpoint primario, passando dalla mortalità totale alla mortalità improvvisa e da tachiaritmia ventricolare.
I risultati non favorevoli nell’analisi dell’autore principale dello studio

Oltre a non mostrare una differenza nel nuovo endpoint primario fino a 90 giorni, il trial non ha nemmeno rilevato differenze nei tassi di riospedalizzazione per problemi cardiovascolari o per tutte le cause.

I sintomi dei pazienti erano generalmente simili in entrambi i gruppi, anche se quelli nel braccio giubbotto avevano meno probabilità di riferire affanno respiratorio e maggiori probabilità di lamentare rash o prurito.

Olgin ha fornito alcune possibili spiegazioni per la mancanza di differenze circa la morte improvvisa e la riduzione della mortalità totale. In particolare ha detto che è possibile che le morti improvvise siano state classificate in modo errato dagli adjudicators (giudici medici terzi), il che ridurrebbe la potenza dello studio ai fini dell'endpoint primario ma non della mortalità totale.
Quando c'è un basso numero di eventi - come è il caso di questo trial - anche alcuni eventi giudicati erroneamente possono influenzare il significato di un endpoint in un verso o nell'altro, ha aggiunto Olgin.

Inoltre ha affermato che il monitoraggio fornito da LifeVest potrebbe portare a trattamento precoce di altre aritmie, come quelle da ischemia recidivante o le bradicardie.

Infine, ha concluso Olgin, è possibile che i pazienti presentassero livelli più bassi di ansia e una migliore compliance con la terapia medica, a causa del ‘promemoria’ fisico del dispositivo. Sono necessarie ulteriori analisi per capire meglio le differenze tra i gruppi.

G.O.
Olgin J. Vest Prevention of Early Sudden Death Trial (VEST). Presented at: ACC 2018. March 10, 2018. Orlando, FL.