In concomitanza con la loro presentazione a Barcellona durante l’edizione 2017 del Congresso dell’European Society of Cardiology (ESC), sono state pubblicate online sull’European Heart Journal (1) e sul sito web dell’ESC (2) le linee guida aggiornate per la gestione delle malattie cardiache valvolari (MCV), redatte congiuntamente con l’EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery).

Molte le raccomandazioni nuove o modificate: le più rilevanti riguardano la stenosi aortica (AS), l’insufficienza mitralica (IM) primaria e secondaria, la disfunzione delle protesi valvolari e la gestione della fibrillazione atriale (AF) nei pazienti con MCV.

Update necessario rispetto alla precedente versione del 2012
«Rispetto alle precedenti linee guida del 2012 si è accumulata una grande quantità di nuovi dati, in particolare nel campo del trattamento interventistico transcatetere della MCV» ha affermato Helmut Baumgartner, presidente dell'ESC.

Per esempio, ha spiegato, solo «riguardo all’AS sono stati effettuati cinque studi clinici randomizzati che hanno confrontato la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) con il suo impianto transcatetere (TAVI) nonché i dati di registro su larga scala».

«Ci sono anche, tra le altre innovazioni, nuove evidenze circa i predittori di outcome nei pazienti asintomatici con MCV e sulla terapia antitrombotica in questa popolazione di pazienti» ha proseguito. «Tutto ciò ha decisamente imposto un aggiornamento delle raccomandazioni sulla gestione di queste patologie». «Inoltre» ha aggiunto Volkmar Falk, presidente EACTS «abbiamo ora ampliato le indicazioni per la TAVI in quanto ci sono nuove evidenze nella popolazione a rischio intermedio».

L’innovazione fondamentale: il concetto di “Heart Team”
«Questa è una linea guida comune tra cardiologi e chirurghi. È assolutamente indispensabile che entrambe le specialità seguano le stesse raccomandazioni perché stiamo trattando gli stessi pazienti. Le decisioni nella malattia strutturale delle valvole devono essere prese da un Heart Team costituito da cardiologi e chirurghi» ha precisato Falk.

Innovativa anche l’impostazione editoriale online per consentire una più agevole consultazione delle raccomandazioni: un documento sintetico fornito di link ai capitoli del manuale ESC integrale per avere maggiori informazioni di base sulle MCV.

Volendo sintetizzare in cinque punti i cambiamenti principali apportati rispetto all’edizione del 2012, questi sono – oltre alla nuova modalità di presentazione citata sopra – i concetti di “centro dedicato alle valvulopatie” e di “Heart Team”, il ruolo degli interventi transcatetere, le indicazioni per la chirurgia nelle MCV asintomatiche e la terapia medica (AF e MCV, terapia antitrombotica dopo sostituzione valvolare).

Il documento integrale affronta naturalmente tutte le tematiche (come, per esempio, l’insufficienza aortica, la stenosi mitralica, il rigurgito tricuspidale, la stenosi tricuspidale, le valvulopatie combinate e multiple, la gestione durante la chirurgia non cardiaca e in corso di gravidanza) ma in questa sede si affronteranno gli elementi di maggiore rilievo clinico e in cui si sono registrate le più significative e numerose variazioni tra le raccomandazioni.

La stenosi aortica: TAVI o SAVR?
Sono stati innanzitutto stabiliti due nuovi diagrammi di flusso, molto articolati e precisi, volti a definire rispettivamente la valutazione ecocardiografica della gravita dell’AS e la gestione dell’AS severa.

In particolare, una raccomandazione del 2012, che riguardo alle indicazioni per l’intervento nell’AS sintomatica recitava “l’intervento può essere considerato nei pazienti sintomatici con AS con basso flusso e basso gradiente e ridotta frazione d’eiezione senza riserva contrattile” è stata completata dalla frase “particolarmente quando il calcium score alla TC conferma una grave AS”, passando da IIb C a IIa C.

Riguardo la decisione tra SAVR e TAVI per l’AS, le linee guida sottolineano che dovrebbe essere fatta dall’Heart Team. Una nuova raccomandazione (grado I, livello di evidenza C) stabilisce che entrambe le procedure dovrebbero essere eseguite in un centro dedicato alle valvole cardiache con reparti sia di chirurgia cardiaca sia di cardiologia che forniscono una collaborazione organizzata sul in sede, svolgono un training strutturato, registrano i dati sulle prestazioni e gli outcomes del paziente e partecipano alla tenuta dei registri.

In ogni caso, si specifica che la TAVI va considerata in alternativa alla SAVR in un ampio range di pazienti con rischio chirurgico aumentato (intermedio ed elevato). In linea di massima, i pazienti ad alto rischio di intervento chirurgico dovrebbero ricevere una TAVI e quelli a basso rischio (soprattutto i più giovani) dovrebbero essere sottoposti a SAVR.

«La scelta tra SAVR e TAVI non è basata semplicemente su un punteggio di rischio o sull'età» ha però precisato Baumgartner. «L’Heart Team deve pesare i rischi e i benefici di entrambe le procedure, in particolare nella situazione di rischio intermedio. La discussione dovrebbe includere l'età, le comorbilità, l'anatomia e gli outcomes del centro per l'intervento chirurgico e transcatetere».

«Le evidenze sono basate su trial in pazienti con un'età media di 80 anni e le raccomandazioni non possono essere applicate a soggetti di età inferiore a 70-75 anni» ha proseguito il presidente ESC. «I pazienti più giovani hanno più valvole bicuspidi, che possono avere peggiori risultati alla TAVI rispetto alle valvole tricuspidi e non esistono dati a lungo termine sulla durata delle valvole impiantate con la TAVI».

«Le complicanze come la perdita paravalvolare (leak) o la necessità di un pacemaker sono ancora più frequenti con la TAVI rispetto alla chirurgia che è importante nei pazienti più giovani con una più lunga aspettativa di vita. Nei pazienti più giovani vi deve ancora essere un rischio critico derivante dall’intervento chirurgico prima di considerare la TAVI» ha precisato.

Nei pazienti asintomatici studi sulle malattie valvolari suggeriscono che la chirurgia precoce può migliorare i risultati, ma decidere quando intervenire rimane controverso. Per esempio, l'ipertensione polmonare è stata introdotta nei criteri per la selezione di pazienti con AS asintomatica per l'intervento chirurgico dopo la dimostrazione che è un predittore di scarsi outcomes.

Si tratta di una nuova raccomandazione 2017 di grado IIa e livello C relativa alle indicazioni per la chirurgia nell’AS asintomatica: “ipertensione polmonare grave (pressione arteriosa polmonare sistolica a riposo superiore a 60 mmHg confermata da misura invasiva) senza altre spiegazioni”.

Studi conflittuali sul valore prognostico dei parametri ecocardiografici sotto esercizio (relativi all’aumento del gradiente pressorio medio e all’eccessiva ipertrofia ventricolare sinistra) hanno provocato inoltre la loro rimozione dai criteri di selezione dei pazienti asintomatici con AS e rigurgito mitralico.

Da segnalare, per completezza, che la raccomandazione 2012 di grado IIb e livello C – riguardante sempre le indicazioni alla chirurgia in caso di AS asintomatica - relativa a “livelli marcatamente elevati di BNP” passa a IIa C, con l’aggiunta “(più di tre volte il range di normalità corretto per età e sesso) confermato da ripetute misure senza altre spiegazioni)”.

L’insufficienza mitralica primaria e secondaria
Significative modifiche si registrano anche nel campo dell’IM. In particolare, tra le indicazioni all’intervento in caso di IM asintomatica primaria severa, scompare l’ipertensione polmonare all’esercizio.

Inoltre, viene profondamente modificata un’altra raccomandazione, di grado IIb e livello C: “la chirurgia può essere considerata nei pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra preservata, elevata probabilità di riparazione duratura, basso rischio chirurgico, dilatazione dell’atrio sinistro [LA] (indice di volume pari o superiore a 60 ml/m2 BSA [area della superficie corporea]) e ritmo sinusale”.

Quest’ultima, assurgendo a IIa C, nell’edizione 2017 è sostituita da una raccomandazioni più articolata: “la chirurgia può essere considerata in pazienti asintomatici con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) preservata (superiore al 60%) e diametro sistolico televentricolare (LVESD) di 40-44 mm quando una riparazione duratura è probabile, il rischio chirurgico è basso, la riparazione è effettuata in centri dedicati alle valvulopatie ed è presente il seguente reperto: presenza di significativa dilatazione LA (indice di volume pari o superiore a 60 mL/m2 BSA) in ritmo sinusale”.

Riguardo alle indicazioni per l’intervento in caso di IM secondaria, si notano due importanti variazioni rispetto alla precedente versione. La prima consiste nell’abolizione della breve raccomandazione “la chirurgia dovrebbe essere considerata in pazienti con IM secondaria moderata sottoposti a by-pass aorto-coronarico (CABG)”.

Viene inoltre modificata un’altra indicazione di grado IIB e livello C, che nell’edizione 2012 recitava: “quando la rivascolarizzazione non è indicata la chirurgia può essere considerata in pazienti con grave IM secondaria e LVEF superiore al 30% che rimane sintomatica nonostante una gestione medica ottimale (inclusa una terapia di resincronizzazione [CRT] se indicata)”.

Nell’update 2017, nella stessa raccomandazione che rimane IIb C, vi è l’aggiunta di una specificazione finale: “(…) e hanno un basso rischio chirurgico”, ma soprattutto vi è una lunga integrazione costituita da due ulteriori corposi periodi.

Il primo: “quando la rivascolarizzazione non è indicata e il rischio chirurgico non è basso, una procedura percutanea con tecnica ‘edge-to-edge’ [Mitraclip, ndr] può essere considerata nei pazienti con grave IM secondaria e LVEF superiore al 30% che rimangono sintomatici nonostante una gestione medica ottimale (inclusa una CRT, se indicata) e che hanno un’idonea morfologia valvolare valutata mediante ecocardiografia, evitando interventi inutili”.

Nel secondo periodo aggiuntivo, riprendendo il caso di pazienti con le caratteristiche descritte nella frase precedente, si specifica che “l’Heart Team può considerare la procedura percutanea edge-to-edge o la chirurgia valvolare dopo una meticolosa valutazione di dispositivi di assistenza ventricolare o di un trapianto cardiaco sulla base delle caratteristiche individuali del paziente”.

La disfunzione di una protesi valvolare
Riguardo alla gestione della disfunzione di una protesi valvolari, nell’update 2017 delle linee guida le innovazioni particolarmente rilevanti riguardano l’introduzione di quattro nuove raccomandazioni.

Due sono di grado I e livello C. La prima:“l’anticoagulazione mediante un VKA (antagonista della vitamina K) o UFH (eparina non frazionata) è raccomandata nella trombosi di una bioprotesi valvolare prima di considerare un intervento”. la seconda: “il reintervento è raccomandato se il leak paravalvolare è correlato a endocardite o se causa emolisi che richiede ripetute trasfusioni di sangue o comporta gravi sintomi”.

Altre due novità sono: “la chiusura transcatetere può essere considerata per leaks paravalvolari con rigurgito clinicamente significativo in pazienti ad alto rischio chirurgico (decisione dell’Heart Team)” [IIb C] e “l’impianto transcatetere ‘valve-in-valve’ in posizione aortica dovrebbe essere considerato dall’Heart Team a seconda del rischio di reintervento e del tipo e dimensione della protesi” [IIa C].

La terapia antitrombotica: NAO in caso di AF e ASA
Nell'area della terapia antitrombotica, sono ora disponibili dati sufficienti per raccomandare anticoagulanti orali antagonisti non-VKA (NAO) in alternativa ai VKA nei pazienti con AF e malattia aortica o IM. I NAO rimangono tuttavia controindicati nei pazienti con valvole meccaniche e nella stenosi mitralica. In particolare, sono state inserite quattro specifiche raccomandazioni per la gestione dell’AF in pazienti con MVC mediante NAO.

Questi ultimi “dovrebbero essere considerati come alternativi ai VKA in pazienti con stenosi aortica, insufficienza aortica e IM” [IIa B]. Inoltre, “i NAO dovrebbero essere considerati come alternativi ai VKA dopo il terzo mese di impianto chirurgico o transcatetere di una bioprotesi valvolare” [IIa C]. Peraltro, come accennato, “l’uso dei NAO non è raccomandato in pazienti con AF e stenosi mitralica da moderata a grave” [III C] e "sono controindicati in pazienti con valvola meccanica” [III B].

Vi è anche una piccola modifica relativa alla terapia antitrombotica con acido acetilsalicilico (ASA) in pazienti con protesi valvolare cardiaca o riparazione valvolare. La raccomandazione IIa C del 2012 (“L’aggiunta di ASA a bassa dose (75-100 mg/die) al VKA dovrebbe essere considerato in caso di concomitante malattia aterosclerotica”) diventa ora IIb C, semplicemente modificando un predicato verbale: “…dovrebbe essere…” è cambiato in “…può essere…”.

Da segnalare, inoltre, che è stato adottato un diagramma di flusso per la definizione dello schema antitrombotico da adottare nei pazienti con protesi valvolare meccanica sottoposti ad angioplastica (PCI), in cui si specificano le combinazioni da usare in modo preferenziale di ASA, clopidogrel e VKA quando prevale la preoccupazione per il rischio ischemico oppure emorragico.

La gestione chirurgica dell’AF
Concludiamo questa rapida carrellata con tre nuove raccomandazioni riguardanti l’ablazione o l’escissione chirurgica dell’AF. La prima [IIa A] afferma che “l’ablazione chirurgica dell’AF dovrebbe essere considerata in pazienti con AF sintomatica sottoposti a chirurgia valvolare”.

La seconda [IIb C] specifica che “l’ablazione chirurgica dell’AF può essere considerata in pazienti con AF asintomatica sottoposti a chirurgia valvolare, se effettuabile, con il minimo rischio”. Infine, la terza [IIb B] chiarisce che “l’escissione chirurgica o il clipping esterno dell’appendice LA può essere considerata in pazienti sottoposti a chirurgia valvolare”.

Arturo Zenorini

Bibliografia:
1) Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2017 Aug 26. [Epub ahead of print]
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2) Versione online sul sito ESC
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