Cardiologia American College of Cardiology 2021

A 3 mesi da un intervento coronarico percutaneo, minori sanguinamenti nelle donne con ticagrelor in monoterapia. #ACC.2021

Le donne tendono ad avere sanguinamenti pił spesso degli uomini in seguito a intervento coronarico percutaneo (PCI) ma i vantaggi di una interruzione precoce dell'assunzione di aspirina - con monoterapia continuata con ticagrelor - sono simili indipendentemente dal genere, secondo una sottoanalisi prespecificata dello studio TWILIGHT, I cui risultati sono stati presentati nel corso dell'American College of Cardiology 2021 (ACC.21) e pubblicata contemporaneamente online su "JAMA Cardiology".

Le donne tendono ad avere sanguinamenti più spesso degli uomini in seguito a intervento coronarico percutaneo (PCI) ma i vantaggi di una interruzione precoce dell'assunzione di aspirina - con monoterapia continuata con ticagrelor - sono simili indipendentemente dal genere, secondo una sottoanalisi prespecificata dello studio TWILIGHT, I cui risultati sono stati presentati nel corso dell’American College of Cardiology 2021 (ACC.21) e pubblicata contemporaneamente online su “JAMA Cardiology”.

Rispetto agli uomini, stessi benefici ma superiore rischio emorragico
«I nostri risultati dovrebbero incentivare studi dedicati per indagare ulteriormente i benefici della sospensione precoce dell'aspirina nelle donne» ha dichiarato Birgit Vogel, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, nella sua relazione.

Lo studio TWILIGHT, presentato durante il TCT 2019 e pubblicato lo stesso anno sul “New England”, aveva riscontrato una riduzione assoluta del 3,1% del sanguinamento BARC 2, 3 o 5 senza alcun aumento di mortalità, infarto del miocardio (IM) o ictus in una popolazione di 7.119 pazienti ad alto rischio randomizzati a monoterapia con ticagrelor a 3 mesi dopo l’intervento o a ticagrelor e aspirina continuata.

Sottoanalisi prespecificata focalizzata sul genere femminile
La sottoanalisi prespecificata presentata all’ACC.21 si è focalizzata sulle donne, che hanno costituito il 23,9% della coorte, tendevano a essere più anziane e avevano una maggiore prevalenza di malattia renale cronica (CKD).

In questo gruppo, l'endpoint primario di sanguinamento BARC 2, 3 o 5 a 1 anno si è verificato più spesso che negli uomini (HR 1,32; IC al 95% 1,06-1,64), ma questo sembrava essere dovuto a differenze nelle caratteristiche di base, perché la relazione è scomparsa dopo aggiustamento multivariato (HR aggiustato 1,20; IC al 95% 0,95-1,52). Non c'era differenza in termini di mortalità, IM o ictus (HR 0,86; IC al 95% 0,65-1,15) o altri endpoint ischemici tra generi prima o dopo l’aggiustamento.

Conferme ai vantaggi derivanti dall’interruzione della DAPT
Il beneficio emorragico visto con l’eliminazione dell'aspirina a 3 mesi rispetto al continuamente della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) nei principali risultati dello studio è stato confermato sia nelle donne (HR aggiustato 0,62; IC al 95% 0,42-0,92) sia negli uomini (HR aggiustato 0,57; IC al 95% 0,44-0,73; P per interazione = 0,69).

Gli endpoint ischemici erano ancora simili tra i bracci dello studio in entrambi i sessi, con l'eccezione che c'era minore mortalità per tutte le cause tra le donne ma non tra gli uomini nel braccio con ticagrelor in monoterapia rispetto a quelli che continuavano la DAPT(P per interazione = 0,03).

In termini di riduzione assoluta del rischio, donne e uomini si attestavano rispettivamente al 3,6% e al 2,9%, con minore probabilità di riportare un sanguinamento BARC 2, 3 o 5 entro un anno dopo aver sospeso l'aspirina a 3 mesi dalla PCI rispetto al proseguimento con entrambi I farmaci.

Da notare che lo studio non è stato alimentato per mostrare differenze specifiche tra uomini e donne e che la randomizzazione non è stata stratificata in base al genere, ha sottolineato Vogel. Inoltre, i risultati possono essere applicati solo a pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio di sanguinamento o di eventi ischemici che possono tollerare 3 mesi di DAPT senza gravi eventi avversi.

Randomizzazione basata sul sesso necessaria, secondo gli specialisti
«Il take-home message di questa analisi genere-specifica dello studio TWILIGHT è che i risultati nella popolazione randomizzata complessiva sono veri nelle donne, il che significa che nelle donne ad alto rischio di sanguinamento o ischemia che hanno subito una PCI con uno stent a eluizione di farmaci e a cui era stata prescritta una DAPT con ticagrelor e aspirina, un decorso abbreviato di 3 mesi di quest’ultima ha portato a tassi più bassi di sanguinamento senza aumento di ischemia» ha commentato J. Dawn Abbott, della Brown University di Providence».

«Ciò suggerisce che l'interruzione precoce dell'aspirina a 3 mesi dovrebbe essere considerata una strategia di routine nelle donne sottoposte a PCI che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per lo studio» ha aggiunto.

Jacqueline Tamis-Holland, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, ha detto che quanto è noto - e che questa analisi conferma - «è che le donne hanno notoriamente un rischio di sanguinamento più elevato rispetto agli uomini». Detto ciò, la mancanza di una differenza dopo aggiustamento per variabili confondenti è alquanto inaspettata, ha affermato, spingendo a chiedersi se l’aderenza possa essere stata un fattore in causa.

Vogel, in risposta, ha detto che ci possono essere fattori non noti che contribuiscono al rischio di sanguinamento e che le donne hanno, in effetti, un'aderenza leggermente inferiore rispetto agli uomini a entrambi i farmaci in studio, anche se la differenza non era significativa.

«Pertanto, non credo che questo aspetto abbia avuto alcun impatto sui nostri risultati» ha sottolineato. «Conosciamo molto bene l'associazione tra sanguinamento e mortalità, ma l'impatto del genere su questo punto non è ben studiato. Abbiamo alcune analisi che stanno mostrando risultati contrastanti e penso che varrebbe la pena indagare ulteriormente sull’argomento per trovare strategie di riduzione del sanguinamento nelle donne, perché è questo che è davvero importante».

Vogel ha ribadito che è importante tenere a mente che le donne sono a più alto rischio di sanguinamento post-PCI. «Abbiamo bisogno di strategie di riduzione del sanguinamento soprattutto nelle donne e abbiamo bisogno di prove statisticamente solide per rispondere a queste domande» ha affermato.

Sulla stessa scia, Abbott ha detto che «incoraggerebbe i ricercatori che eseguono RCT a stratificare la randomizzazione in base al genere» al fine di personalizzare meglio la cura. In particolare, ha continuato Abbott, «sulla base di questa analisi, avrei maggiori probabilità di interrompere l'aspirina e proseguire in monoterapia con ticagrelor nelle donne rispetto agli uomini».

Vogel B, Baber U, Cohen DJ, et al. Sex Differences Among Patients With High Risk Receiving Ticagrelor With or Without Aspirin After Percutaneous Coronary Intervention: A Subgroup Analysis of the TWILIGHT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 May 15. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1720. Epub ahead of print. 
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