Ablazione AF, somministrazione ininterrotta intraprocedurale di apixaban sicura quanto il warfarin

La somministrazione ininterrotta di apixaban sembra essere altrettanto sicura del warfarin e di altri antagonisti della vitamina K (VKA) nei pazienti a rischio di ictus sottoposti ad ablazione di fibrillazione atriale (AF). Lo suggeriscono i risultati dello studio AXAFA-AFNET 5, presentati a Barcellona (Spagna) nel corso dell'European Hearth Rhythm Association (EHRA) 2018 e pubblicati simultaneamente sull' "European Heart Journal".

La somministrazione ininterrotta di apixaban sembra essere altrettanto sicura del warfarin e di altri antagonisti della vitamina K (VKA) nei pazienti a rischio di ictus sottoposti ad ablazione di fibrillazione atriale (AF). Lo suggeriscono i risultati dello studio AXAFA-AFNET 5, presentati a Barcellona (Spagna) nel corso dell’European Hearth Rhythm Association (EHRA) 2018 e pubblicati simultaneamente sull’ “European Heart Journal”.

L'endpoint primario composito di morte per tutte le cause, ictus, o sanguinamento maggiore (punteggio Bleeding Research Consortium da 2 a 5) si è verificato nel 6,9% dei pazienti randomizzati ad apixaban e nel 7,3% a un VKA (P =0,0002 per non inferiorità; 90% CI, -4,0% - 3,3%).

«Un paziente è deceduto in ciascun gruppo; inoltre, ci sono stati due ictus, entrambi nel gruppo apixaban; 4 eventi di sanguinamento maggiore TIMI, di cui 1 con apixaban, e 24 sanguinamenti maggior ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) di cui 10 con apixaban» ha riferito il primo autore dello studio Paulus Kirchhof, dell'Università di Birmingham (Regno Unito).

Kirchhof ha osservato che il trial è stato alimentato solo per l'ampio margine di non inferiorità dell'outcome primario ma che è il primo studio controllato di ablazione condotto con nuovi anticoagulanti orali (NOAC) effettuata esclusivamente in pazienti ad alto rischio di ictus. Altri studi recenti sull’AF volti a mostrare una sicurezza simile con un anticoagulazione ininterrotta con un NOAC rispetto a warfarin includono il più piccolo studio AEIOU con apixaban, VENTURE-AF con rivaroxaban e RE-CIRCUIT con dabigatran.

I 633 pazienti sottoposti a trattamento nell’AXAFA-AFNET 5 erano mediamente 4 anni più anziani rispetto alla maggior parte degli studi precedenti; Il 30% aveva un lieve decadimento cognitivo al basale, e il loro punteggio medio CHA2DS2-VASc è stato di 2.4, ha riportato Kirchhof. Anche i dettagli della procedurali erano vicini a quelli della pratica clinica, senza limitazione dell'uso di ablazione a radiofrequenza o della crioablazione con o senza ecocardiografia transesofagea o intracardiaca.

La qualità della terapia anticoagulante è stata "notevole", ha detto Kirchhof, con un tempo mediano di VKA in range terapeutico target di 84% e 307 pazienti su 318 che assumevano tutte le dosi apixaban e tutti, tranne uno, una dose alla settimana di apixaban.

Funzione cognitiva migliorata
I risultati di un sottostudio di risonanza magnetica (RM) in 323 pazienti con scansioni analizzabili ha mostrato differenze significative nella percentuale di pazienti trattati con apixaban o VKA che presentavano uno lesione cerebrale (16,7% vs 11,8%; p = 0,211), due lesioni (4,3% vs. 8,7% ; P = 0,111), o più di due lesioni (6,2% vs 4,3%, P = 0,463).

«Non abbiamo alcuno studio di adeguata potenza per valutare le differenze di piccolo ictus franco» ma, afferma Kirchhof «il nostro studio RM cerebrale è il primo a dimostrare che se si contano tutte queste piccole lesioni cerebrali silenti non si vede la differenza tra apixaban e VKA, rimarcando di nuovo la sicurezza di apixaban o VKA in anticoagulazione continuata in pazienti sottoposti ad ablazione AF».

«Circa il 25% dei pazienti sottoposti ad ablazione AF hanno piccole lesioni cerebrali acute all’imaging RM e un declino cognitivo è stato segnalato 90 giorni dopo l'AF, ma non dopo altre procedure di ablazione nei pazienti con AF o senza ablazione» ha aggiunto. «Quindi questa è una preoccupazione quando si parla di qualità della vita».

In questo caso la qualità della vita è migliorata allo stesso modo in entrambi i gruppi e, per la prima volta, la funzione cognitiva è migliorata, anche se valutata su un singolo test senza differenziare i domini funzionali, ha precisato Kirchhof. Alla fine dello studio, il 7,2% in meno di pazienti rispetto al basale presentava lieve deficit cognitivo nella valutazione cognitiva di Montreal (P = 0,005).

Il take-home message in questo processo è che la somministrazione continua di apixaban sembra essere altrettanto sicura di quella di warfarin per le procedure di ablazione AF, anche con una dose al mattino.

G.O.

Riferimento bibliografico:
Kirchhof P, Haeusler K, Blank B, et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J. 2018 Mar 20. doi: 10.1093/eurheartj/ehy176. [Epub ahead of print]
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European Heart Rhythm Association (EHRA) 2018. Presentation 951. Presented March 20, 2018.