In caso di ablazione di fibrillazione atriale (AF) mediante catetere, è più sicuro mantenere un trattamento anticoagulante con warfarin piuttosto che interromperlo e passare a una terapia ponte con eparina a basso peso molecolare (EBPM): si ha infatti un minor numero di ictus e complicanze emorragiche.

Lo dimostrano i risultati – pubblicati online su Circulation – di uno studio randomizzato, denominato COMPARE, effettuato su oltre 1.500 pazienti a elevato rischio di ictus tromboembolico.

Nello studio i pazienti privati di warfarin periprocedurale e sottoposti a trattamento ponte con EBPM in modo standard, hanno dimostrato una probabilità superiore di oltre 10 volte di andare incontro a ictus ischemico o attacco ischemico transitorio (TIA) nelle 48 ore dopo l’ablazione, rispetto ai soggetti in cui non era stata interrotta la somministrazione di warfarin. Il rischio di sanguinamento maggiore o minore è stato significativamente inferiore inoltre nei pazienti che hanno proseguito il trattamento con warfarin.

Per lungo tempo la cura standard nei pazienti trattati con warfarin avviati all’ablazione di AF si è basata sul trattamento ponte con anticoagulanti parenterali, tipicamente enoxaparina o eparina – ricorda il coordinatore della ricerca, Andrea Natale, del Texas Cardiac Arrhythmia Institute at St David’s Medical Center, Austin (USA). Ma la maggior parte dei grandi centri americani di recente si sono spostati verso l’approccio senza interruzione del warfarin - prosegue Natale - visto che emergono dati osservazionali emergono sempre più favorevoli a questo metodo. Una tendenza in aumento anche in Europa – aggiunge - anche se più lentamente.

La strategia messa a punto si è focalizzata sul mantenimento di un INR terapeutico nel corso della procedura. Uno dei messaggi chiave, secondo Natale, consiste nel fatto che la maggiore protezione offerta dalla mancata interruzione del warfarin nel setting dell’ablazione dell’AF può essere estremamente importante nei pazienti con AF cronica e in particolare nei soggetti a maggiore rischio di eventi tromboembolici.

Nel trial COMPARE, in aperto, randomizzato, a gruppi paralleli e multicentrico, sono stati coinvolti in modo prospettico 1.584 pazienti programmati per ablazione mediante catetere a radiofrequenza di AF parossistica, persistente o persistente di lunga data con uno score CHADS2 =>1; i pazienti inoltre dovevano avere un INR di 2,0 o 3,0 sotto warfarin in un periodo compreso da 3 a 4 settimane prima dell’ablazione.

I pazienti – che non hanno evidenziato differenze nelle caratteristiche al basale - sono stati assegnati in modo randomizzato a 2 gruppi. Il primo (n=790) ha ricevuto l’anticoagulazione standard periprocedurale consistente nella sospensione del warfarin da 2 a 3 giorni prima dell’ablazione con terapia ponte basato sulla somministrazione sottocutanea di enoxaparina seguita da eparina non frazionata per via endovenosa. Il warfarin è stato invece somministrato senza interruzioni nell’altro gruppo (n=794).

Sui 41 ictus o TIA dello studio, l’85% è avvenuto in pazienti sottoposti ad ablazione per AF persistente di lunga durata, nonostante tali soggetti arrivassero solo alla metà della popolazione complessiva dello studio. Tra i pazienti con AF persistente di lunga durata si sono registrati i soli 2 eventi tromboembolici (entrambi gli ictus), nel gruppo con warfarin ininterrotto.

Predittori significativi di eventi tromboembolici, all’ analisi multivariata, sono risultati il sesso femminile (p=0,03), un CHADS2=/>2 (p<0,001), e l’AF persistente di lunga durata (p<0,001), così come la discontinuazione del warfarin, di cui l’odds ratio è risultato pari a 13 (p<0,001).

Ha senso che il beneficio della strategia del warfarin ininterrotto possa essere maggiore nei pazienti con AF cronica – ha osservato Natale – poiché le loro AF richiedono ablazioni più lunghe e intense. Più ampia è l’ablazione, maggiore è il rischio tromboembolico periprocedurale, e quanto superiore è il rischio, tanto più grande è il beneficio apparente. Parimenti, vi è un maggiore apparente beneficio dal mantenimento del warfarin in pazienti con CHADS2=/>2.

Natale però mette in guardia circa la possibilità di estrapolare i risultati del COMPARE con quelli dei nuovi anticoagulanti orali. In particolare, dabigatran è stato studiato nel setting dell’ablazione di AF senza anticoagulazione parenterale, con risultati favorevoli, ma molti di questi studi comprendono in prevalenza pazienti con AF parossistica. Ciò – secondo Natale – non offre un test del reale effetto protettivo, perché il rischio di eventi tromboembolici in pazienti con AF parossistica è talmente piccolo che occorrerebbero molte migliaia di pazienti per poter essere in grado di dire che l’approccio è sicuro.

Pertanto - sottolinea – se si testano i nuovi anticoagulanti in pazienti a basso rischio si potrebbe erroneamente credere che il farmaco è sicuro. È invece importante rendersi conto che gli anticoagulanti più recenti dovrebbero essere testati in pazienti ad alto rischio prima di stabilire se siano abbastanza sicuri da costituire un’alternativa al warfarin.

Arturo Zenorini

Di Biase L, Burkhardt D, Santangeli P, et al. Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation with Different Anticoagulation Management: Results from the "COMPARE" Randomized Trial. Circulation, 2014 Apr 17. [Epub ahead of print]
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