Acido acetilsalicilico in prevenzione primaria nell'anziano sano, delusione dal trial ASPREE

Un altro studio clinico su larga scala che ha affrontato l'uso dell'acido acetilsalicilico (ASA) nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari (CV) - questa volta in soggetti anziani sani - non ha avuto esito positivo. Si tratta del trial ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), pubblicato online sul "New England Journal of Medicine".

Un altro studio clinico su larga scala che ha affrontato l'uso dell'acido acetilsalicilico (ASA) nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari (CV) - questa volta in soggetti anziani sani - non ha avuto esito positivo. Si tratta del trial ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), pubblicato online sul “New England Journal of Medicine”.

Lo studio ha inoltre suggerito che l'uso di ASA potrebbe essere dannoso. I ricercatori - guidati da John McNeil, della Monash University di Melbourne (Australia) - riferiscono infatti che nel trial ASPREE l’assunzione giornaliera di 100 mg di ASA in compresse rivestite era associato a un aumentato rischio di sanguinamento maggiore e a un aumento del rischio di mortalità, in particolare di mortalità correlata al cancro.

Secondo gli autori, l'uso di ASA su un follow-up mediano di 4,7 anni non ha ridotto il rischio di cardiopatia coronarica fatale, infarto miocardico (IM) non fatale, ictus fatale o non fatale o ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HF). Se confrontato con il placebo, peraltro, l'ASA era associato a un aumento relativo del 38% di sanguinamento maggiore e del 14% del rischio di mortalità per tutte le cause.

Lo studio ASPREE segue a ruota altri due studi che hanno dimostrato come l'aspirina non è riuscita ad abbassare il rischio di eventi CV in diverse popolazioni di pazienti (leggi): 
  • nel trial ARRIVE, che comprendeva pazienti a rischio moderato per malattia CV, una dose giornaliera di 100 mg di ASA non ha ridotto il rischio di eventi CV ed era associata a un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale;
  • nello studio ASCEND, che ha testato l'ASA in prevenzione primaria CV nei pazienti con diabete, vi è stata una riduzione dei principali eventi vascolari tra i pazienti trattati con ASA, ma il beneficio è stato compensato da un aumento significativo del rischio di sanguinamento maggiore.
McNeil e colleghi affermano che c’è un gran numero di individui in trattamento con ASA, alcuni per validi motivi medici, ma a molti è raccomandato l’uso dell'agente antipiastrinico basandosi su dati provenienti da studi datati di prevenzione primaria e su dati estrapolati dal setting della prevenzione secondaria. Sebbene l'impiego dell’ASA possa sembrare ragionevole, ribadiscono gli autori, i dati di ASPREE, ARRIVE e ASCEND chiaramente confutano i suoi benefici nella prevenzione primaria.

Reclutati soggetti senza evidenza di malattia cardiovascolare
Lo studio ASPREE, condotto in Australia e negli Stati Uniti, ha randomizzato 19.114 individui di 70 anni o più (o di età superiore a 65 anni se neri o ispanici negli Stati Uniti) senza malattie CV, demenza o disabilità al trattamento con aspirina o placebo. Al momento della randomizzazione, un terzo dei partecipanti riferiva l'uso di statine e il 14% stava assumendo un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS).

Per quanto riguarda gli eventi CV, non vi era alcuna differenza di rischio tra quelli trattati con ASA o placebo (HR 0,95, IC 95% 0,83-1,08). Il tasso di sanguinamento maggiore (per 1.000 persone-anno) è stato di 8,6 eventi nel gruppo trattato con ASA e di 6,2 tra quelli trattati con placebo (HR 1,38, IC 95% 1,18-1,62).

C'è stato inoltre un progressivo aumento dell'incidenza cumulativa di sanguinamento maggiore nel periodo di studio. Complessivamente, l'uso di ASA è stato associato a un significativo aumento dell'87% del rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale (GI) superiore e a un aumento del 50% del rischio di sanguinamento intracranico.

In aggiunta si sono registrati 12,7 decessi per qualsiasi causa ogni 1.000 persone-anno nel braccio ASA e 11,1 decessi nel braccio placebo: una differenza statisticamente significativa (HR 1,14, IC 95% 1.01-1.29). Il cancro è stata la principale causa che ha contribuito al più alto rischio di mortalità nel braccio ASA, con una mortalità correlata al cancro del 3,1% nei pazienti trattati con ASA e del 2,3% in quelli trattati con placebo (HR 1,31, IC 95% 1,10-1,56).

Infine, nell'analizzare la sopravvivenza libera da disabilità, un endpoint unico che include mortalità, demenza o disabilità fisica persistente, l'ASA non è risultata associata ad alcun beneficio rispetto al placebo.

Conclusioni tratte dall'insieme degli studi
È stato evidenziato che l'aumento del rischio di cancro con l'ASA, con un sostanziale aumento dei tumori gastrointestinali e epatobiliari, appare inspiegabile. La tendenza verso un aumentato rischio di cancro è stata osservata anche nello studio ASCEND.

Alla luce di questi rischi, insieme al rischio di emorragia osservata in tutti gli studi, nonché all'aumentato rischio di mortalità per tutte le cause emersa in ASPREE, gli esperti ora non ritengono che l'impiego di ASA in prevenzione primaria sia giustificata per qualsiasi paziente, anche a rischio più elevato.

Un altro potenziale danno che è stato ventilato è il "falso senso di sicurezza" che le persone potrebbero provare quando assumono l’ASA, soprattutto se non sono disposte a scegliere altre opzioni che si sono dimostrate utili per la prevenzione delle malattie CV, come per esempio le statine.

Va ricordato che già prima dei risultati di ASPREE, ARRIVE e ASCEND, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) aveva rivisto le raccomandazioni in materia, affermando che l'ASA a basse dosi in prevenzione primaria deve essere utilizzata negli adulti di età compresa tra 50 e 59 anni con un rischio a 10 anni =/> 10% (grado B).

Per i pazienti anziani, l'uso di ASA deve essere personalizzato per le persone di età compresa tra 60 e 69 anni con un rischio a 10 anni =/> 10% (grado C), ma l'USPST afferma che non vi sono prove sufficienti per raccomandare l'uso in soggetti di età pari o superiore a 70 anni.

In vari ospedali, alla luce dei recenti studi la pratica generale è di raccomandare l'ASA solo se i pazienti in prevenzione primaria hanno un rischio a 10 anni di malattia CV aterosclerotica superiore al 20%.

G.O.

Riferimento bibliografico:
McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. N Engl J Med, 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800722. [Epub ahead of print]
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