Nei pazienti con un sanguinamenti da trauma, l’antifibrinolitico acido tranexamico andrebbe somministrato il più presto possibile. Lo sostengono gli autori di un’analisi esplorativa dello studio randomizzato CRASH-2, appena pubblicata su The Lancet.

Infatti, quando il farmaco è stato somministrato entro un’ora dal trauma, la mortalità dovuta a emorragia è risultata significativamente inferiore nel gruppo di pazienti trattati con acido tranexamico rispetto a quelli trattati con placebo: 5,3% contro 7,7% (P < 0,0001). La somministrazione del farmaco nella finestra temporale compresa tra l’ora e le 3 ore dal trauma ha anche ridotto il ridotto in modo significativo il rischio di decesso dovuto all’emorragia (RR 0,68; IC al 95% 0,57 – 0,82; P < 0,0001).
Lo studio CRASH-2, pubblicato lo scorso anno sempre su Lancet, ha acceso i riflettori sul possibile impiego di questo farmaco nei pazienti con emorragie dovute a traumi, indicazione per la quale l’acido tranexamico non è al momento approvato. Il focus primario del trial, che ha coinvolto più di 20.000 pazienti di 40 Paesi, era la mortalità per tutte le cause quando il farmaco veniva somministrato entro 8 ore dal trauma.

Il lavoro ha dimostrato che l’antifibrinolitico riduce in modo significativo il rischio di morte per emorragia in seguito a trauma.
Per esaminare in modo più specifico i fattori coinvolti nella mortalità, gli autori del lavoro appena uscito hanno analizzato diversi sottogruppi cercando di identificare il possibile contributo del tempo trascorso tra il trauma e la somministrazione del farmaco, della gravità dell’emorragia, della variazioni della pressione sistolica, del punteggio della Glasgow Coma Scale e del tipo di lesione. Solo il primo si è rivelato significativo.

Infatti, contrariamente al trattamento molto precoce, la somministrazione dell’antifibrinolitico dopo 3 ore dal trauma è risultata associata a un aumento del 44% del rischio relativo di morte per emorragia (RR 1,44; IC al 95% CI 1,12 – 1,84; P = 0,004).
Nella discussione gli autori scrivono che questo risultato è inaspettato e non ha al momento una spiegazione. Dato che un trauma grave può portare a un’estesa fibrinolisi e coagulopatia, essi ipotizzano quindi che la perdita di efficacia nel tempo possa essere correlata allo sviluppo di una coagulazione intravascolare diffusa - uno stato protrombotico – nelle ultime fasi dell’emorragia legata a una lesione traumatica. In questa condizione, perfino in presenza di fibrina, si può avere una grave deplezione delle proteine della coagulazione, che può portare a un’emorragia incontrollata.

Lo sviluppo tardivo di tale coagulazione intravascolare diffusa (contesto in cui i farmaci antifibrinolitici potrebbero essere controindicati) e anche la ragione per la quale avevano limitato inizialmente l’arruolamento ai pazienti che si presentavano in ospedale entro 8 ore dal trauma.
La possibilità che il passaggio a uno stato protrombotico possa verificarsi prima di quanto si pensasse merita, secondo i ricercatori, di essere ulteriormente indagata.
La loro conclusione è che dunque che l’acido tranexamico riduce il rischio di decesso nei pazienti con emorragia da trauma, ma che la somministrazione del farmaco dopo 3 ore richiede cautela. Nei pazienti che vengono ricoverati successivamente, l’antifibrinolitico è meno efficace e potrebbe essere addirittura dannoso.

Nell’editoriale di commento, a firma di Russell Gruen, del National Trauma Research Institute, e Biswadev Mitra, della Monash University, entrambi a Melbourne, in Australia, si osserva che l’acido tranexamico potrebbe essere particolarmente utile nei Paesi a basso o medio reddito, dove altri trattamenti, come la somministrazione di plasma fresco surgelato sono meno accessibili.
Il farmaco è infatti poco costoso, facile da usare, abbastanza sicuro e potrebbe essere utilizzato perfino in un setting pre-ospedaliero, dato che si potrebbe conservare e somministrare anche nelle ambulanze.

I. Roberts, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomized trial. Lancet 2011; DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X.
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