ACS, dati real-world confermano la sicurezza di ticagrelor in termini di sanguinamento maggiore

I pazienti che assumono ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta (ACS) non hanno maggiori probabilitÓ di sperimentare un evento di sanguinamento maggiore rispetto ai pazienti che assumono clopidogrel, secondo i risultati dello studio ROBOT-ACS, presentati a Parigi durante l'EuroPCR2 2019. I dati esposti hanno messo anche in luce la sostanziale differenza di mortalitÓ tra i pazienti con ACS negli studi randomizzati e in quelli della pratica clinica.

I pazienti che assumono ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta (ACS) non hanno maggiori probabilità di sperimentare un evento di sanguinamento maggiore rispetto ai pazienti che assumono clopidogrel, secondo i risultati dello studio ROBOT-ACS, presentati a Parigi durante l’EuroPCR2 2019. I dati esposti hanno messo anche in luce la sostanziale differenza di mortalità tra i pazienti con ACS negli studi randomizzati e in quelli della pratica clinica.

Più di un decennio fa, lo studio PLATO aveva rilevato che ticagrelor era superiore a clopidogrel nel ridurre gli eventi ischemici senza alcun aumento nel sanguinamento maggiore, portando a uno switch dal trattamento con clopidogrel. Tuttavia, mancano dati globali provenienti dalla pratica clinica che confrontino i pazienti con ACS trattati prima e dopo tale passaggio. In particolare, c’è qualche preoccupazione per il potenziale rischio di ticagrelor nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, spesso esclusi da studi randomizzati.

Gli obiettivi dello studio ROBOT-ACS e il confronto con il trial PLATO
ROBOT-ACS si è proposto di confrontare 2.941 pazienti consecutivi trattati con clopidogrel dopo PLATO ma prima del passaggio nella pratica clinica, che si è stimato iniziare a metà 2012, rispetto a 2.625 soggetti trattati consecutivamente con ticagrelor da metà- 2012 fino al 2015 in cinque ospedali del Regno Unito.

A 12 mesi, non vi era alcuna differenza tra i pazienti dei gruppi ticagrelor e clopidogrel per l'endpoint primario di sanguinamento maggiore BARC (3-5), con un HR aggiustato di 1,20 (IC al 95% 0,87-1,66), o sanguinamento maggiore PLATO (HR 1,29; IC al 95% 0,96-1,74).

«In un certo senso ciò è rassicurante perché non c'erano grosse differenze nel rischio di sanguinamento, ma il dato deve essere interpretato nel contesto di uno studio non randomizzato» ha detto il co-presidente della sessione Marco Valgimigli, dello Swiss Cardiovascular Center di Berna (Svizzera). «Questa è una popolazione che non entra quasi mai in studi randomizzati, pertanto avere un'idea della sicurezza di questi agenti relativamente più recenti in questi pazienti è importante» ha sottolineato.

Mortalità per tutte le cause, percentuali molto differenti tra RCT e nella pratica
Di importanza forse ancora maggiore, comunque, è stata la differenza di mortalità quando i ricercatori di ROBOT-ACS hanno confrontato la loro coorte con quella di PLATO. Mentre i pazienti PLATO avevano un tasso di mortalità per tutte le cause a 1 anno del 4,9%, i pazienti ROBOT-ACS avevano più del doppio delle probabilità di morire nello stesso periodo, con un tasso di mortalità per tutte le cause del 12,6%.

«In realtà, al di fuori degli studi clinici, la stragrande maggioranza della mortalità proviene da ragioni non cardiovascolari, quindi penso che questi risultati non siano così sorprendenti» ha osservato Valgimigli.

Nell'analisi multivariata, la differenza tra le coorti di ROBOT-ACS e PLATO per l'endpoint di mortalità per tutte le cause è diventata meno evidente, con un HR pari a 1,01 (IC al 95% 0,85-1,19).

La relatrice Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine, a Jacksonville), ha messo in dubbio che lo studio sia stato significativamente potenziato per le differenze di mortalità.

Aleem Khand, del Liverpool Heart and Chest Hospital, autore senior di ROBOT-ACS, ha detto che la questione non sta tanto nel potere statistico quanto nello «scetticismo che la comunità potrebbe giustamente avere sul fatto che lo studio non è randomizzato e che è stata usata la statistica per aggiustare le differenze di popolazione tra i bracci trattati con clopidogrel e ticagrelor».

Detto questo, Khand ha affermato di credere che i dati sulla mortalità siano reali e che offrano un quadro preoccupante delle differenze spesso molto grandi tra i pazienti con ACS osservati nella pratica clinica e in quelli trattati negli studi clinici.

L’interpretazione dei risultati e le implicazioni cliniche
Rispetto alla coorte PLATO, i pazienti ROBOT-ACS erano più anziani, con il doppio dei pazienti che avevano più di 75 anni, maggiori probabilità di essere di genere femminile e minori probabilità di avere STEMI. Inoltre, i pazienti del mondo reale erano molto meno inclini a sottoporsi a rivascolarizzazione e quasi il 50% era gestito a livello medico. Mullen ha detto che il suo team sta lavorando all'analisi dei dati sulla mortalità per ottenere una migliore comprensione delle singole cause di morte.

«Pensiamo che qualsiasi miglioramento degli eventi vascolari da parte ottenuto mediante ticagrelor potrebbe essere ‘sommerso’ da molto più elevate comorbilità e problemi non cardiovascolari come tumori, insufficienza renale e ictus» ha affermato Khand. «L'implicazione dello studio è che dovremmo avere un approccio più sottile all'utilizzo di ticagrelor».

«Proprio ora, nel Regno Unito, circa l'80% dei pazienti sta assumendo ticagrelor con aspirina» ha continuato. «La mia tesi è che dovremmo cercare di selezionare i pazienti che dovrebbero essere trattati con ticagrelor per massimizzare il loro beneficio e ridurre il sanguinamento».

«Questi potrebbero pazienti giovani che hanno un elevato carico di placca aterosclerotica e un profilo di rischio di sanguinamento basso. Penso che in coloro che hanno alti profili di rischio di sanguinamento, i cui profili di rischio vascolare dopo l'infarto non sembrano essere molto alti, il clopidogrel probabilmente può essere sufficiente» ha concluso.

A.Z.

Mullen L. Results of the ROBOT-ACS study. Presented at: EuroPCR 2019. May 23, 2019. Paris, France.