AF e coronaropatia combinate, con ASA i DOAC sono più efficaci e sicuri rispetto ai VKA

I DOAC (anticoagulanti orali ad azione diretta, noti anche come NOAC o NAO) possono essere più sicuri ed efficaci rispetto agli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K (VKA) nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in terapia concomitante con acido acetilsalicilico (ASA). È questo l'esito di una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) pubblicata online su "Circulation".

I DOAC (anticoagulanti orali ad azione diretta, noti anche come NOAC o NAO) possono essere più sicuri ed efficaci rispetto agli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K (VKA) nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in terapia concomitante con acido acetilsalicilico (ASA). È questo l’esito di una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) pubblicata online su “Circulation”.

Le attuali linee guida relative alla gestione della AF non valvolare (FANV) raccomandano l’impiego dei DOAC come terapia di prima scelta in quanto questi farmaci hanno diversi vantaggi rispetto ai VKA (tra i quali l’uso nella maggior parte dei casi di dosi fisse e non titolate su base individuale, minori problemi di interazioni con altri farmaci o con gli alimenti, la non necessarietà di un frequente monitoraggio del livello terapeutico, una finestra terapeutica più ampia).

«Non è noto però se questi benefici sono mantenuti quando i DOAC devono essere somministrati in combinazione con ASA» evidenziano gli autori, un gruppo di ricercatori europei coordinati da Jurriën M. ten Berg, del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Sant’Antonio (St. Antonius Ziekenhuis) di Nieuwegein (Olanda).

Spesso la fibrillazione atriale è concomitante alla malattia coronarica
La lacuna è rilevante. Infatti «circa il 30% dei pazienti con AF ha anche una malattia coronarica (CAD) concomitante, è a rischio di sindrome coronarica acuta (ACS) e necessita di essere sottoposto a intervento coronarico percutaneo (PCI) con impianto di stent» spiegano gli autori.

«Questi pazienti» proseguono «richiedono una terapia antipiastrinica oltre all’anticoagulazione orale ma, nonostante i DOAC siano ampiamente utilizzati, come detto vi è ancora incertezza riguardo al fatto di combinare, e come, i DOAC con la terapia antipiastrinica quando coesistono CAD e AF».

Esistono pochi dati riguardo al potenziale ruolo dei DAOC per questi pazienti – sottolineano ten Berg e colleghi - dal momento che i soggetti con AF che richiedono un’anticoagulazione sono sistematicamente esclusi dai trial sull’ACS e, di converso, i pazienti con recente ACS o PCI sono esclusi dai trial di prevenzione dell’ictus in pazienti con AF. La mancanza di prove in questi setting si riflette nell’ampia diversità di pratiche cliniche tutta Europa, notano.

«Alcune informazioni possono essere ottenute da sottogruppi di pazienti con AF partecipanti a trial landmark di prevenzione dell’ictus i quali erano già in terapia con ASA al momento della randomizzazione all’uso di VKA o DOAC» rilevano. Pertanto i ricercatori, per valutare l'efficacia e la sicurezza dei DOAC rispetto ai VKA nei pazienti con AF e in terapia concomitante con ASA, hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di RCT pubblicati.

Una meta-analisi rigorosa con risultati significativi
È stata condotta una ricerca sistematica della letteratura elettronica su MEDLINE, EMBASE e ’Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials’ per studi che includevano dati pubblicati riguardanti: a) pazienti di età pari o superiore a 18 anni con FANV; b) randomizzazione a VKA o DAOC; c) pazienti che ricevevano una terapia con ASA in qualsiasi momento durante lo studio; d) segnalazione di ictus per tutte le cause o embolia sistemica, morte vascolare, infarto miocardico, sanguinamento maggiore e/o emorragia intracranica come outcome.

I rapporti di rischio (HR) con intervalli di confidenza del 95% (CI) per ciascun risultato sono stati estratti dagli studi individuali e sono stati raggruppati utilizzando meta-analisi a effetti casuali.

Questa meta-analisi b è stata ristretta ai sottogruppi di pazienti in terapia con ASA (n = 21.722) da quattro RCT che confrontano VKA e DOAC (N = 71.681) nella FANV. In questa meta-analisi, che comprendeva pazienti principalmente su bassi dosi di ASA, i DOAC sono risultati più efficaci (HR per ictus o embolia sistemica come outcome: 0,78 [95% CI, 0,67-0,91] e HR per morte vascolare: 0,85 [0,76-0,93] e sicuri quanto i VKA in termini di sanguinamento maggiore (HR: 0,83 [95% CI, 0,69-1,01]). I DOAC, inoltre, erano più sicuri rispetto alla riduzione dell’emorragia intracranica (HR: 0,38 [0,26-0,56]).

Risolto il bias di un pregresso studio
«Il principale punto di forza della nostra meta-analisi consiste nel fatto che è focalizzata su un confronto diretto tra DOAC e VKA in pazienti con AF e concomitante terapia con ASA» rimarcano i ricercatori. «L’unica altra meta-analisi sul ruolo dei DOAC nei pazienti con AF e terapia antipiastrinica in corso (Kumar S, et al. Cardiol Rev, 2016) aveva confrontato pazienti con AF in terapia con VKA o DOAC con o senza terapia antipiastrinica concomitante».

«Inoltre tale studio aveva analizzato tutte le forme di terapia antipiastrinica dei trial mentre noi ci siamo esclusivamente focalizzati sulla terapia con ASA» specificano. «Kumar et al. avevano riportato un aumento dei tassi di sanguinamento quando la terapia antipiastrinica veniva aggiunta a qualsiasi tipo di anticoagulante orale (VKA o DOAC). Comunque, l’aumento del sanguinamento era minore quando la terapia antipiastrinica era combinata con DOAC rispetto a VKA, dato in linea con i nostri risultati».

«Anche i tassi degli eventi tromboembolici erano inferiori con i DAOC rispetto ai VKA nei pazienti in terapia antipiastrinica, di nuovo in modo simile ai nostri risultati» aggiungono ten Berg e colleghi.

«Inoltre la strategia della pregressa meta-analisi di confrontare DOAC e VKA con o senza terapia con ASA concomitante soffriva di un bias di indicazione in quanto gli utilizzatori di antipiastrinici sono per definizione i soli con più condizioni di comorbilità. Quindi, restringendo la nostra analisi solo al confronto dei DOAC rispetto ai VKA in pazienti sotto ASA, abbiamo eliminato questo bias mantenendo il vantaggio della randomizzazione».

«La nostra meta-analisi» ricapitolano in conclusione gli autori «dimostra che può essere sia più sicuro sia più efficace utilizzare i DOAC rispetto ai VKA per trattare i pazienti con FANV in terapia concomitante con ASA».

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Bennaghmouch N, de Veer AJWM, Bode K, et al. The Efficacy and Safety of the Use of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation and Concomitant Aspirin Therapy: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation, 2017 November 3. [Epub ahead of print]
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