AF, i DOAC restano vantaggiosi rispetto al warfarin anche nei pazienti a basso peso corporeo

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono sicuri ed efficaci anche in pazienti con fibrillazione atriale (AF) che pesano meno di 60 kg. Lo dimostra uno studio - pubblicato online sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC) - condotto in Corea, dove le persone hanno maggiori probabilità di avere un peso corporeo basso rispetto ai Paesi occidentali.

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono sicuri ed efficaci anche in pazienti con fibrillazione atriale (AF) che pesano meno di 60 kg. Lo dimostra uno studio - pubblicato online sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC) - condotto in Corea, dove le persone hanno maggiori probabilità di avere un peso corporeo basso rispetto ai Paesi occidentali.

Complessivamente, i pazienti che hanno ricevuto un DOAC presentavano, rispetto al warfarin, minori rischi di ictus ischemico e sanguinamento maggiore, guidati da una riduzione dell'emorragia intracranica (ICH), secondo i ricercatori guidati da So-Ryoung Lee, dell’Ospedale Universitario Soon Chun Hyang di Seul.

Ha favorito i DOAC, riportano gli autori, anche il beneficio clinico netto (un composito di ictus ischemico, ICH, ospedalizzazione per sanguinamento gastrointestinale e morte per tutte le cause).

«Per quanto a nostra conoscenza, questo è stato il primo confronto di efficacia e sicurezza tra warfarin e DOAC in una grande coorte di soggetti con AF a livello nazionale basato su dati di pazienti con basso peso corporeo» scrivono i ricercatori.

Outcome migliori con dosaggio on-label
Utilizzando i dati 2014-2016 del Servizio nazionale coreano di assicurazione sanitaria, lo studio ha incluso pazienti (età media: 73 anni) trattati ex novo con anticoagulanti orali per AF non valvolare con peso corporeo pari o inferiore a 60 kg o inferiore.

Di questi, 14.013 hanno ricevuto un DOAC e 7.576 hanno ricevuto warfarin. Complessivamente, il 28% aveva un peso corporeo estremamente basso, inferiore a 50 kg.

Dopo ponderazione inversa delle probabilità per bilanciare le caratteristiche tra i gruppi, la terapia DOAC è risultata associata a un minor rischio di tutti e sei gli outcome esaminati nello studio rispetto al warfarin attraverso un follow-up mediano di 1,2 anni. I risultati erano coerenti nel sottogruppo di pazienti con peso corporeo estremamente basso.

In particolare, il confronto tra DOAC e warfarin in termini di outcome clinici sono stati (HR; IC al 95%): ictus ischemico (0,59; 0,51-0,69), emorragia maggiore (0,71; 0,60-0,83), ICH (0,55; 0,43-0,71; ricovero per sanguinamento gastrointestinale [GI] (0,82; 0,67-1,00), morte per tutte le cause (0,71; 0,63- 0,79), outcome composito [ictus ischemico, ICH, ricovero per sanguinamento GI, morte per tutte le cause] (0,66; 0,61-0,72).

Sia le dosi standard che quelle ridotte di DOAC si sono comportate in modo simile rispetto al warfarin. All'interno della coorte trattata con DOAC, le dosi ridotte sono apparse legate a tassi numericamente più alti di ictus ischemico e a tassi più bassi di ICH, sebbene gli hazard ratio (HR) per tutti e sei gli outcome non abbiano mostrato differenze significative.

I ricercatori hanno ulteriormente suddiviso la coorte in base all'aderenza al dosaggio indicato nel foglietto illustrativo, con circa due terzi dei pazienti trattati con dosi on-label, il 30,7% con dosi ridotte off-label e il 4% con dosi aumentate off-label. Gli esiti erano migliori con il dosaggio on-label e peggiore con il sovradosaggio off-label.

I limiti dello studio evidenziati in un editoriale
In un editoriale di commento, Freek Verheugt (OLVG Heart Center, Amsterdam, Paesi Bassi), osserva che la funzione renale, l'età e il peso corporeo sono fattori importanti da considerare per il corretto dosaggio dei DOAC, con criteri specifici elencati sull’etichetta di ciascun farmaco.

Il fatto che il dosaggio off-label non abbia prodotto esiti significativamente peggiori in questo studio è in contrasto con le analisi precedenti, incluso uno del registro ORBIT-AF che dimostra che l'uso di una dose off-label è associato a un aumentato rischio di mortalità (per un dose più alta) o di ospedalizzazione cardiovascolare (per una dose più bassa), fa notare Verheugt.

Sebbene lo studio coreano evidenzi il timore che i DOAC possano aumentare il sanguinamento e la mortalità nei pazienti con AF e peso corporeo molto basso, prosegue Verheugt, ci sono alcune limitazioni, tra cui le carenze dei dati del registro, la mancanza di informazioni sull'intensità dell'anticoagulazione e sul tempo nell'intervallo terapeutico, la distribuzione ineguale dei tipi di DOAC usati e l’alta percentuale di pazienti trattati con una dose ridotta.

«Sebbene questo studio sia rassicurante sul fatto che i DOAC possano essere utilizzati nei pazienti con AF con peso corporeo basso o molto basso, dobbiamo tenere conto che i risultati provengono da una regione in cui il peso corporeo è basso» si legge nel commento. «A causa di questa caratteristica, i risultati non si applicano necessariamente a pazienti con queste caratteristiche del mondo occidentale».

Tra il sottodosaggio e l’aggiustamento appropriato della dose
In ogni caso – è stato fatto notare - lo studio tocca una questione critica che riguarda il dosaggio appropriato dei DOAC. In particolare, si rafforza il concetto che l'utilizzo di criteri appropriati per calibrare la dose è molto importante e che non basta ridurre il dosaggio per timore di sanguinamenti perché in questo modo si aumenterà probabilmente il rischio di eventi ischemici.

In altre parole, soltanto se si aggiusta e si riduce la dose in base a criteri stabiliti negli studi clinici si conserva l'efficacia e l'efficienza di questi farmaci. L'obiettivo nei pazienti con AF non è quello di prevenire il sanguinamento - si sottolinea - ma di prevenire l'ictus a un costo minimo di sanguinamento.

A.Z.

Lee S-R, Choi E-K, Park CS, et al. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Low Body Weight. J Am Coll Cardiol, 2019;73(8):919-931. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.051.
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Verheugt FWA. Low Body Weight and Prescribing DOACs in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;73:932-934. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.029.
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