Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (AF) l’intervento di ablazione limitato alle vene polmonari consente di ottenere outcomes ragionevoli senza necessità di trattare altre aree del cuore. Lo dimostrano i risultati dello studio STAR AF 2, presentati a Barcellona in occasione dell’ESC 2014.

«L’aggiunta di un’ulteriore ablazione ha aumentato il tempo del trattamento ma non ha ridotto la recidiva dell’AF» ha detto Atul Verma, cardiologo del Southlake Regional Health Center di Newmarket (Canada) e principal investigator dello STAR AF 2 (Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Part 2).

Il trial è stato condotto in 12 Paesi e rappresenta il più ampio studio randomizzato volto a valutare gli esiti dell’ablazione nell’AF persistente. «I risultati di questo studio probabilmente modificheranno la pratica clinica spostando l’attenzione a una più rapida ed efficace ablazione della sola vena polmonare senza l’aggiunta di altre ablazioni» ha ribadito. «I nostri risultati hanno importanti implicazioni per la sicurezza e la durata della procedura. Gli esperti avranno bisogno di riconsiderare le attuali linee guida sull’ablazione alla luce di questi risultati ottenuti in pazienti con AF persistente».

Durante l’ablazione – è stato ricordato da Verma – i cateteri inseriti nel cuore liberano energia sotto forma di radiofrequenza tale da distruggere le aree che innescano le anomalie del ritmo cardiaco ma, nonostante i limitati dati disponibili circa l’AF persistente, le linee guida attuali raccomandano un’ablazione più estesa oltre alle sole vene polmonari.

STAR AF 2 è stato appositamente disegnato per definire il metodo ottimale di intervento per conseguire i migliori risultati nell’ablazione dell’AF persistente. Un totale di 589 pazienti affetti dall’aritmia sono stati randomizzati a ricevere la sola ablazione della vena polmonare (PVA; n=67); PVA più ablazione di regioni atriali del cuore in grado di produrre anomalie elettrocardiografiche (PVA+E; n=263) oppure PVA più ablazione di lesioni lineari nell’atrio sinistro (PVA+L; n=259).

La maggior parte dei pazienti (76%) aveva sofferto di AF continua per almeno 6 mesi prima del trattamento (durata mediana: 2,2 anni). L’ablazione della vena polmonare è stata conseguita con successo nel 97% di tutti i pazienti senza differenze tra i gruppi. In ogni caso, il tempo della procedura è risultato significativamente più breve nel solo gruppo PA (167 min) rispetto al gruppo PVA+E (229 min) e a quello PVA + L (223 min) con un p<0,001 in entrambi i casi.

A 18 mesi, la libertà dall’outcome primario del trial (che consisteva da recidiva di AF con o senza farmacoterapia antiaritmica) non era significativamente differente fra i tre bracci dello studio (59% per la sola PVA, 48% per PVA + E e 44% per PVA + L; p=0,15). Non si sono rilevate differenze tra gruppi anche in relazione al numero di pazienti che sono risultati liberi da recidive di AF senza medicazione antiaritmica (sola PVA: 48%, PVA +E: 37%; PVA + L:33%; p=0,11).
In modo simile, dopo 2 procedure di ablazione, la libertà da recidive di AF con o senza farmacoterapia antiaritmica non è risultata significativamente differente tra i vari gruppi (72% per la sola PVA, 60% per PVA + E, 58% per PVA + L; p=0,18).

«I nostri dati indicano che l’ablazione delle sole vene polmonari può conseguire un outcome favorevole in almeno la metà dei pazienti» ha ribadito Verma. «Nonostante quanto sostenuto dalle linee guida, il nostro studio prova che tale un’ablazione maggiore non migliora i risultati clinici. Infatti l’outcome non cambia dopo due ablazioni, suggerendo che anche tentativi ripetuti di eliminare le vene target non polmonari non incrementa il tasso di salute».

Non si sono riscontrate differenze significative nemmeno sotto il profilo degli eventi avversi, ma Verma ha sottolineato che «l’effettuazione di ablazioni aggiuntive e forse non necessarie ha anche il potenziale di aumentare i rischi. Il tempo della procedura in questo studio è stato superiore di almeno 1 ora nei gruppi con ablazioni additive, che si sono associate a una maggiore esposizione alla fluoroscopia sia per il medico che per il paziente».

Inoltre, mentre il tasso complessivo di eventi avversi gravi in questo trial, come tamponamento cardiaco o ictus è risultato molto basso, e tra i più bassi riportati in qualsiasi trial multicentrico svolto finora, va ancora rimarcato che una sola fistola atrioesofagea che ha portato al decesso del paziente è avvenuta in un soggetto che aveva ricevuto una PVA +E addizionale

«Forse, invece di un’ablazione additiva, dovremmo considerare la modificazione dei fattori di rischio additivi. Il take home message è che la sola PVA lavora per AF persistente e che in termini di ablazione fare di meno può far ottenere di più» conclude il cardiologo.