AF, prescrivere in PS ai più anziani a basso rischio un anticoagulante orale spinge all'uso a lungo termine

Un nuovo studio, pubblicato sul "Canadian Medical Association Journal" (CMAJ), indica che la prescrizione di un anticoagulante orale (OAC) agli adulti più anziani a basso rischio con fibrillazione atriale (AF) nel dipartimento di emergenza (pronto soccorso, PS) è associato a un uso di OAC a lungo termine marcatamente più elevato e a un migliore follow-up ambulatoriale.

Un nuovo studio, pubblicato sul “Canadian Medical Association Journal” (CMAJ), indica che la prescrizione di un anticoagulante orale (OAC) agli adulti più anziani a basso rischio con fibrillazione atriale (AF) nel dipartimento di emergenza (pronto soccorso, PS) è associato a un uso di OAC a lungo termine marcatamente più elevato e a un migliore follow-up ambulatoriale.

Nelle analisi univariate, il 71,8% dei pazienti che hanno ricevuto una prescrizione in PS ed erano vivi a 6 mesi hanno utilizzato una prescrizione per un OAC contro il 36,8% di quelli dimessi senza una prescrizione in PS (P <.001). Dopo la ponderazione del punteggio di propensione, c'è stato un aumento assoluto del 30,6% nell’impiego di una prescrizione di OAC (67,8% vs 37,2%; P <.001) e il numero necessario per il trattamento (NNT) era 3.

Tre quarti dei pazienti che hanno ricevuto una prescrizione in PS la hanno utilizzata entro 2 giorni dalla dimissione. Il tempo mediano per il primo impiego è stato di 1 giorno contro 28 giorni nel gruppo senza prescrizione (media, 12 giorni contro 76 giorni).

I vantaggi dell’impatto psicologico della condizione di emergenza
L'incontro al PS è un momento di collaborazione con i pazienti, sostengono gli autori del lavoro, guidati da Clare Atzema, dell’Institute for Clinical Evaluative Sciences di Toronto (Canada).

Questo il razionale, secondo i ricercatori: dire a un paziente che ha aspettato in PS per lunghe ore, mentre il suo cuore batteva forte e forse ha avuto un po’ di dolore al petto, «ecco una prescrizione che ti impedirà di avere un ictus» ha un impatto molto superiore rispetto alle due o tre settimane prima di una consultazione del medico di famiglia, sentendosi bene nel frattempo, per poi apprendere che si ha bisogno di un OAC con l’avvertenza di rischi di emorragie in caso di cadute o ferite.

Inoltre, la prescrizione in PS serve come «una sorta di promemoria e anche una rassicurazione»per altri medici, aggiungono Atzema e colleghi. Nell’articolo, gli autori fanno notare che, sebbene l'uso non ottimale degli OAC sia ben documentato nell’AF, le informazioni sull'avvio in PS del trattamento con gli stessi OAC sono limitate.

L'avvento di OAC diretti (DOAC) può migliorare la volontà dei medici di PS di iniziare un trattamento a lungo termine che può causare emorragie, ma le attuali cure abituali rimangono riferite a un fornitore di cure longitudinale.

Tassi prescrittivi successivi aumentati soprattutto in medicina primaria
Tra i 2132 pazienti dello studio, di età pari o superiore a 65 anni, visitati in 15 ospedali della provincia dell'Ontario, i tassi di prescrizione di OAC in PS variavano ampiamente da un ospedale all'altro, dal 7,3% al 38,2%.

Complessivamente, 1296 hanno avuto cure di follow-up entro 7 giorni - il 10% con un cardiologo, il 10,7% con un internista e il 40,1% con un medico di medicina di famiglia. Entro 30 giorni dall'appuntamento, il 39%, il 40,4% e il 32,3%, rispettivamente, hanno ricevuto una prescrizione per un OAC.

I tassi di compilazione delle prescrizioni dopo un appuntamento di follow-up erano simili tra i tipi di provider per i pazienti che avevano ricevuto una prescrizione in PS, mentre l'intervallo era più ampio per il gruppo senza prescrizione: cardiologia (62,5% vs 33,5%), medicina interna (68,3% vs 34,2 %) e medicina di famiglia (61,1% vs 22,2%).

«Questo risultato suggerisce che la prescrizione del dipartimento di emergenza è stata associata a un aumento dei tassi di prescrizione primaria da parte dei fornitori di cure primarie, a livelli simili a quelli dei cardiologi», scrivono Atzema e colleghi.

Ricadute cliniche non del tutto soddisfacenti
Nonostante l'aumento della percentuale di pazienti che ricevevano OAC, tuttavia, non vi è stata alcuna riduzione di decessi o ictus. Ciò può essere dovuto ai bassi tassi di eventi, all'avvio di OAC nel gruppo senza prescrizione medica e alle interruzioni dell’OAC nel gruppo con prescrizione in PS: un fatto prevedibile perché è noto che la persistenza con warfarin e i nuovi DOAC diminuisce nel tempo, spiegano gli autori.

In effetti, l'aumento assoluto dell’uso di prescrizioni di OAC è sceso al 23,2% e l'NNT è aumentato a 4 a 1 anno (63,7% vs 40,5%; P <.001). «Non è poi così sorprendente che questo gruppo non abbia aderito anche perché i medici di PS non hanno una relazione con il paziente; che non tornano in PS» scrivono.

Atzema e colleghi sottolineano che i pazienti con una prescrizione in PS, tuttavia, presentavano numericamente meno ictus di qualsiasi tipo a 1 anno (6 vs 18) e 2 anni (7 vs 37) e meno eventi emorragici a 6 mesi (6 vs 10), 1 anno (9 contro 18) e 2 anni (13 contro 31). Nessun ictus si è verificato nello studio a 6 mesi.

Canada e USA, strategie a confronto
Gli autori ammettono che un processo decisionale condiviso è limitato in PS, ma sottolineano che l'analisi retrospettiva ha incluso solo pazienti a basso rischio ammissibili agli OAC, avendo escluso i pazienti con relative controindicazioni agli OAC o percepiti ad alto rischio, compresi i quelli con una storia di cancro, ictus emorragico o sanguinamento gastrointestinale o un punteggio HAS-BLED di 4 o superiore.

I ricercatori suggeriscono che una strategia di default della terapia anticoagulante a breve termine avviata in PS dovrebbe prevedere un processo decisionale condiviso e affrontare i fattori di rischio HAS-BLED se abbinata a un appuntamento con un fornitore di cure longitudinali che decide se rinnovare la prescrizione.

Il team di Atzema rende noto che il loro istituto è passato a questa strategia predefinita, non seguita però da altri specialisti statunitensi che ritengono che l’avvio degli OAC dovrebbe avvenire dopo un colloquio dettagliato a un follow-up molto ravvicinato mentre, dal canto loro, si concentrano su cliniche specializzate per l’AF, in cui fornitori di cure addestrati possono discutere i principali fattori di rischio, nonché le preferenze dei pazienti e la loro tolleranza al rischio.


Atzema CL, Jackevicius CA, Chong A, et al. Prescribing of oral anticoagulants in the emergency department and subsequent long-term use by older adults with atrial fibrillation. CMAJ. 2019;191(49):E1345–E1354. doi:10.1503/cmaj.190747
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