AF, recidive ictali prevenibili con DOAC in pazienti con allargamento atriale sinistro. Prove da confermare

I pazienti che hanno avuto un ictus embolico di origine indeterminata (ESUS) e presentano un allargamento atriale sinistro da moderato a grave possono trarre beneficio dal trattamento empirico con un anticoagulante orale diretto (DOAC), secondo un'analisi secondaria dello studio NAVIGATE ESUS pubblicata online su "JAMA Neurology".

I pazienti che hanno avuto un ictus embolico di origine indeterminata (ESUS) e presentano un allargamento atriale sinistro da moderato a grave possono trarre beneficio dal trattamento empirico con un anticoagulante orale diretto (DOAC), secondo un'analisi secondaria dello studio NAVIGATE ESUS pubblicata online su “JAMA Neurology”.

In contrasto con i principali risultati dello studio, rivaroxaban è risultato associato a un rischio ridotto di ictus ischemico rispetto all'aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) in un sottogruppo di pazienti con diametro atriale sinistro maggiore di 4,6 cm (1,7% vs 6,5% per anno, HR 0,26, IC al 95% 0,07-0,94), sostengono i ricercatori guidati da Jeff Healey (Population Health Research Institute e McMaster University, Hamilton, Canada).

Pertanto, quel gruppo di pazienti - che comprende il 9% dei partecipanti allo studio - può rappresentare una popolazione post-ESUS con un rischio di fibrillazione atriale (AF) sufficientemente alto da giustificare la terapia empirica DOAC per prevenire l'ictus, riportano Healey e colleghi, aggiungendo che il risultato deve essere confermato prima di essere incorporato nella pratica clinica.

La storia del NAVIGATE ESUS
Gli autori spiegano che circa un terzo dei pazienti con ESUS presenta un’AF durante il monitoraggio continuo dopo il loro evento. Sulla base dell'efficacia consolidata dell’anticoagulazione orale per la prevenzione dell'ictus in pazienti con AF clinica, l'idea alla base dello studio NAVIGATE ESUS era che la terapia empirica DOAC avrebbe ridotto il rischio di ictus in questo contesto eliminando la necessità di monitoraggio del ritmo.

Il trial, che è stato interrotto prematuramente a causa della mancanza di efficacia, non è riuscito a rafforzare tale concetto. Successivamente, RE-SPECT ESUS, uno studio simile condotto con dabigatran, ha fornito risultati comparabili. I ricercatori del NAVIGATE ESUS hanno però pensato che sarebbe stato possibile trovare un sottoinsieme all'interno della popolazione ESUS con un rischio sufficientemente elevato di AF per i quali la terapia empirica DOAC avrebbe avuto ancora senso, ed è stata quell'idea testata in questa analisi secondaria.

Due marker predittivi di AF incidente dall’analisi secondaria
Healey e colleghi hanno utilizzato tre metriche per identificare i pazienti con un rischio maggiore di AF: il punteggio HAVOC basato su variabili cliniche, la frequenza delle contrazioni atriali premature al monitoraggio Holter e il diametro atriale sinistro all'ecocardiografia.

In effetti, il tasso di AF rilevato durante il follow-up è aumentato con l'aumento di ciascuna di queste misure. Solo il diametro atriale sinistro, tuttavia, ha influenzato in modo significativo l'effetto di rivaroxaban rispetto all'ASA sul rischio di ictus (p = 0,02 per interazione).

Rivaroxaban è apparso associato a un minor rischio di ictus ischemico in pazienti con diametro atriale sinistro maggiore di 4,6 cm, ma non in quelli con atri sinistri più piccoli. Gli autori osservano che la ricerca è coerente con un'analisi per sottogruppo dello studio RE-SPECT ESUS che mostra come il dabigatran possa essere utile nei pazienti più anziani.

«Quello che l’età più avanzata e gli atri sinistri più grandi hanno in comune è il fatto che sono probabilmente i due migliori marcatori che abbiamo per l’AF incidente» spiegano. Sono cioè elementi che raccolgono tanti rischi che accadono alle persone, come l'ipertensione o l'insufficienza cardiaca, i quali producono il rischio di AF.

La sperimentazione prosegue
Fortunatamente, sottolineano Healey e colleghi, è in corso una sperimentazione che fornirà maggiori informazioni sul fatto che una popolazione arricchita di pazienti con ESUS e un rischio elevato di AF possa trarre beneficio dalla terapia con DOAC. Chiamato ARCADIA, lo studio sta arruolando pazienti con ESUS recente e prove di cardiopatia atriale, randomizzandoli ad apixaban o ASA. In attesa di questi risultati, rimane la necessità di monitorare i pazienti per l’AS dopo ESUS, rilevano Healey e colleghi.

Tuttavia, aggiungono che i risultati di questa analisi secondaria di NAVIGATE ESUS potrebbero essere utilizzati per guidare il modo in cui viene eseguito tale monitoraggio, per due settimane di monitoraggio ECG continuo, o più intenso nei pazienti con atri ampliati.

G.O.

Healey JS, Gladstone DJ, Swaminathan B, et al. Recurrent Stroke With Rivaroxaban Compared With Aspirin According to Predictors of Atrial Fibrillation: Secondary Analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2019 Apr 8. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0617. [Epub ahead of print]
leggi