Cardiologia

Aggiornate le linee guida Usa sulla gestione della fibrillazione atriale. Raccomandazione pił forte per l'ablazione transcatetere 

Le linee guida statunitensi sulla fibrillazione atriale (AF) - pubblicate contemporaneamente online sul "Journal of the American College of Cardiology" e "Circulation" - hanno avuto il loro primo aggiornamento completo dopo quasi un decennio, offrendo un nuovo sistema di stadiazione, ponendo l'accento sul controllo precoce del ritmo e fornendo raccomandazioni aggiornate per l'ablazione transcatetere e l'occlusione dell'appendice atriale sinistra (LAAO), oltre a numerose altre modifiche.

Le linee guida statunitensi sulla fibrillazione atriale (AF) – pubblicate contemporaneamente online sul “Journal of the American College of Cardiology” e “Circulation” - hanno avuto il loro primo aggiornamento completo dopo quasi un decennio, offrendo un nuovo sistema di stadiazione, ponendo l’accento sul controllo precoce del ritmo e fornendo raccomandazioni aggiornate per l'ablazione transcatetere e l'occlusione dell'appendice atriale sinistra (LAAO), oltre a numerose altre modifiche.

Le società statunitensi, tra cui l'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA) e la Heart Rhythm Society (HRS), hanno pubblicato l'ultima volta una linea guida completa sulla gestione della fibrillazione atriale nel 2014, con un aggiornamento mirato nel 2019. Per questa nuova edizione, a questi gruppi si è unito l'American College of Clinical Pharmacy (ACCP).

Nell'ultimo decennio, ci sono stati molti progressi sia nella comprensione della patogenesi della fibrillazione atriale – per esempio, ora è noto che si tratta di una patologia più complessa di una pura anomalia del ritmo - sia nelle tecnologie utilizzate per trattarla, osservato José Joglar, dell’UT Southwestern Medical Center di Dallas, presidente del comitato di scrittura delle linee guida.

Nuova classificazione dell’aritmia mirata a un approccio multidisciplinare
Ciò ha stimolato la creazione di un nuovo sistema di classificazione che guarda oltre la durata della fibrillazione atriale. Lo schema si articola in quattro grandi fasi, con la gestione dei fattori di rischio enfatizzata in ogni fase:

  • Stadio 1: A rischio di fibrillazione atriale (presenza di fattori di rischio associati all'aritmia);
  • Stadio 2: Pre-AF (evidenza di reperti strutturali o elettrici che rendono un paziente suscettibile all’AF);
  • Stadio 3: fibrillazione atriale (che comprende pazienti con fibrillazione atriale parossistica, persistente e persistente di lunga data, nonché coloro che hanno subito con successo l'ablazione transcatetere);
  • Fase 4: fibrillazione atriale permanente (nessun ulteriore tentativo di controllo del ritmo dopo una discussione tra il paziente e il medico).
«Questo è un grande cambiamento» afferma Joglar. «La nuova classificazione sottolinea che si tratta di una malattia complessa che richiede un approccio multidisciplinare alla gestione dei pazienti con questo problema, rispetto alla vecchia classificazione che enfatizzava solo il ritmo e la sua durata».

Sottolineata la rilevanza di un controllo precoce del ritmo
Un obiettivo chiave della linea guida aggiornata è il controllo precoce del ritmo. Più a lungo un paziente rimane in fibrillazione atriale, più difficile è eliminarla, sottolinea Joglar, aggiungendo che studi come EAST-AFNET 4 hanno dimostrato che attaccare precocemente l'aritmia aiuta a prevenire gli eventi cardiovascolari a valle.

Un solo metodo per ottenere il controllo del ritmo, l'ablazione transcatetere, ha ricevuto un aggiornamento nell'ultima linea guida. In precedenza, questo metodo era considerato una strategia iniziale ragionevole di controllo del ritmo prima dell'uso di farmaci antiaritmici in pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica ricorrente (raccomandazione di classe 2a).

Ora, c'è una raccomandazione di classe 1 che afferma che in pazienti selezionati (generalmente più giovani e con meno comorbilità), l'ablazione è utile come terapia di prima linea per migliorare i sintomi e ridurre la progressione della malattia. Questa raccomandazione ‘rafforzata’ si basa sui risultati di studi come EARLY-AF e il suo studio di follow-up esteso PROGRESSIVE-AF che dimostrano come l'ablazione sia superiore alla terapia farmacologica per il controllo del ritmo.

Inoltre, l'ablazione ha anche ottenuto un'indicazione di classe 1 nel contesto dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, avendo dimostrato di migliorare i sintomi, la qualità della vita, la funzione ventricolare e gli esiti cardiovascolari in questa popolazione in più studi.

Nell'ambito degli interventi, anche LAAO è stato aggiornato, passando da un'indicazione di classe 2b a un'indicazione di classe 2a per i pazienti con un rischio da moderato ad alto di ictus e una controindicazione all'anticoagulazione orale a lungo termine sulla base di dati aggiuntivi a sostegno dell'efficacia e della sicurezza della procedura per la prevenzione dell'ictus.

La ricerca ha dimostrato che i dispositivi LAAO di nuova generazione sono più efficaci e più sicuri rispetto alle linee guida precedenti, afferma Joglar. «Il rapporto rischio-beneficio, quindi, cambia verso l'uso di questi dispositivi in modo più favorevole».

Un ampio documento che si avvantaggia del ricorso alle app nel punto di cura
«Stiamo cercando di fornire consigli e indicazioni ai medici in tutto lo spettro della gestione della fibrillazione atriale, al di là dei semplici elementi di grande valore» afferma Joglar, riflettendo sull'ampiezza del documento. Rispetto ai documenti precedenti, gli autori forniscono una guida più prescrittiva quando si tratta di modificare lo stile di vita.

Piuttosto che chiedere ai pazienti di perdere peso e fare più esercizio fisico, per esempio, i medici possono fare riferimento alle raccomandazioni delle linee guida di classe 1 per i pazienti con sovrappeso o obesità circa la necessità di perdere almeno il 10% del peso corporeo per ridurre i sintomi, il carico, la recidiva e la progressione verso la fibrillazione atriale persistente e di puntare a un obiettivo settimanale di 210 minuti di esercizio da moderato a vigoroso per migliorare gli esiti della fibrillazione atriale, oltre alla capacità funzionale e alla qualità della vita.

Inoltre, le linee guida introducono una maggiore flessibilità quando si tratta di utilizzare i punteggi di rischio e fattori aggiuntivi per valutare il rischio di ictus o embolia sistemica di un paziente. «Le raccomandazioni per l'anticoagulazione si basano ora sul rischio annuale di eventi tromboembolici utilizzando un punteggio di rischio clinico convalidato, come CHUn2DS2-VASc» scrivono nel documento Joglar e colleghi.

«Tuttavia», aggiungono, «i pazienti con un punteggio di rischio annuale intermedio, che rimangono incerti sul beneficio dell'anticoagulazione, possono trarre vantaggio dalla considerazione di altre variabili di rischio per aiutare a prendere una decisione informata, o dall'uso di altri punteggi di rischio clinico per migliorare la predittività, facilitare il processo decisionale condiviso e integrare tutti questi elementi nella cartella clinica elettronica».

Sono stati introdotti nuovi suggerimenti e riflessioni anche in diverse altre aree, spiega Joglar, elencando tra gli altri argomenti l'uso dell'anticoagulazione nei pazienti con fibrillazione atriale rilevata dal dispositivo, la gestione della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco e il trattamento dell'aritmia nell'ambito di interventi chirurgici o altri interventi medici.

L’auspicio è che chi consulti questo documento veda questo strumento come un’unica risorsa per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale, osserva Joglar, sottolineando che ci saranno strumenti, come le app per smartphone, che consentiranno ai medici di accedere alle linee guida nella sede di erogazione delle cure.

In un senso più ampio, gli autori delle linee guida sperano di portare a un livello più alto il colloquio tra medico e paziente sulla modifica dello stile di vita e sul miglioramento dell'uso dei punteggi di rischio per la prevenzione dell'ictus, afferma Joglar, sostenendo inoltre che le raccomandazioni rafforzate per l'ablazione transcatetere porteranno a un maggiore utilizzo di questo tipo di intervento.

Fonte:
Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2023 Nov 30. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193. [Epub ahead of print] leggi