Aggiunta di NOAC alla DAPT nel post-infarto, rischio/beneficio più favorevole con STEMI che con NSTEMI

Cardio

Se il ridotto rischio ischemico derivante dall'aggiunta di un nuovo anticoagulante orale (NOAC) agli antipiastrinici nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) valga l'aumento del rischio di sanguinamento maggiore può dipendere dal tipo di ACS. Lo suggerisce una meta-analisi condotta da ricercatori italiani e pubblicata online su "JAMA Cardiology".

Se il ridotto rischio ischemico derivante dall'aggiunta di un nuovo anticoagulante orale (NOAC) agli antipiastrinici nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) valga l'aumento del rischio di sanguinamento maggiore può dipendere dal tipo di ACS. Lo suggerisce una meta-analisi condotta da ricercatori italiani e pubblicata online su “JAMA Cardiology”.

La terapia tripla antitrombotica è stata seguita da un significativo calo del rischio di morte cardiovascolare (CV), infarto del miocardio (IM) o ictus rispetto alla terapia con duplice antiaggregante (DAPT) in pazienti con IM acuto con elevazione del segmento ST (STEMI). È risultata anche associata a più sanguinamenti maggiori, ma nel complesso il beneficio ha superato il danno.

Però, nei pazienti con ACS rappresentati da non-STEMI (NSTEMI) o da angina instabile, non vi è stato alcun effetto significativo derivante dall’aggiunta di NOAC più DAPT rispetto alla DAPT sull'endpoint clinico composito. Anche qui, comunque, c'è stato un significativo aumento del rischio di sanguinamento maggiore.

Da uno screening di 473 studi, selezionati 6 trial clinici per un totale di quasi 30mila pazienti
Gli autori hanno analizzato inizialmente 473 studi. Sono stati considerati eleggibili 19 trial clinici dei quali 6 sono stati selezionati e inclusi nell’analisi per un totale di 29.667 pazienti con infarti di varia gravità.

Nei pazienti con STEMI, «abbiamo osservato che il numero di pazienti necessari per trattare un evento trombotico era inferiore a quello necessario per causare un sanguinamento maggiore» scrivono gli autori dello studio, coordinati da Giulio G. Stefanini, del Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università Humanitas di Pieve Emanuele (Milano).

«Ciò significa che il loro profilo di rischio/beneficio è più favorevole rispetto ai pazienti con NSTEMI-ACS, in cui il ‘number needed-to-treat’ e il ‘number needed-to-harm’ quasi coincidono» affermano. Stefanini è l’autore senior della presente meta-analisi che comprende quasi 30.000 pazienti ripresi da sei studi. Mauro Chiarito, anch’egli dell’Università Humanitas, è il primo autore.

In tutto lo studio, il number needed-to-treat per prevenire la morte, l'IM o l'ictus era 84, rispetto a un number needed-to-harm con un evento di sanguinamento maggiore di 105. Solamente tra i 14.580 pazienti con STEMI, il numero di pazienti necessari per trattare un evento ischemico è stato di 63, rispetto a un numero necessario per danneggiare con un evento emorragico maggiore di 96. E per i 15.036 pazienti con NSTEMI-ACS, il numero necessario per trattare era 130, simile al numero necessario per dare un danno: 137.

Le ragioni di un apparente paradosso
Non sorprende che i pazienti con STEMI abbiano beneficiato maggiormente di un NOAC più DAPT, ha detto Stefanini, perché questi soggetti tendono ad avere una maggiore reattività piastrinica, un carico maggiore di trombi e un rischio maggiore a 1 anno per eventi trombotici rispetto ai pazienti con NSTEMI-ACS.

L’approccio basato sull’add-on di un NOAC alla DAPT, rispetto all’impiego della sola DAPT, si è dimostrato in effetti vantaggioso nei pazienti STEMI (OR: 0,76; 95% CI: 0,66-0,88; P < 0,001) mentre non si è visto un effetto significativo nei pazienti NSTEMI-ACS (Or: 0,92; 95% CI: 0,78-1,09; P=0,36).

Questo apparente paradosso, affermano Stefanini e colleghi, si spiega con il fatto che nei pazienti con infarto più grave «i benefici in termini di protezione antitrombotica superano di molto il rischio di complicanze emorragiche mentre nei pazienti con infarto meno grave l’uso dei NOAC non è giustificato, in quanto il rischio di emorragie va ad annullare il beneficio anti-trombotico».

Inoltre, i risultati attuali potrebbero essere i primi a dimostrare che gli effetti di tale triplice terapia antitrombotica possono differire per tipo di ACS.

I risultati sono solo generatori di ipotesi, ha riconosciuto Stefanini, il quale ha però proposto che «tra questa popolazione ad alto rischio, ovvero i pazienti con STEMI, è necessario identificare quali potrebbero trarre il massimo vantaggio da una strategia antitrombotica più potente. E ciò significa i pazienti che hanno il rischio di sanguinamento inferiore».

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Chiarito M, Cao D, Cannata F, et al. Direct Oral Anticoagulants in Addition to Antiplatelet Therapy for Secondary Prevention After Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol, 2018 Feb 7. doi: 10.1001/jamacardio.2017.5306. [Epub ahead of print]
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