Al congresso #ESC 2018 nuove linee guida sulla sincope

Presentate in sessione plenaria al congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC), a Monaco, le nuove linee guida sulla diagnosi e la gestione della sincope prodotte da una task force coordinata dall'italiano Michele Brignole, del Dipartimento di Cardiologia e Centro Aritmologico degli Ospedali del Tigullio di Lavagna.

Presentate in sessione plenaria al congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC), a Monaco, le nuove linee guida sulla diagnosi e la gestione della sincope prodotte da una task force coordinata dall’italiano Michele Brignole, del Dipartimento di Cardiologia e Centro Aritmologico degli Ospedali del Tigullio di Lavagna.

Il documento, che rappresenta il primo aggiornamento alle linee guida precedenti, risalenti al 2009, era stato pubblicato in anteprima online sullo European Heart Journal nel marzo scorso; ora al meeting ESC sono state presentate anche la versione tascabile e la app per smartphone.

Si stima che circa il 50% delle persone vada incontro a un evento sincopale nel corso della vita, il più comune dei quali è la sincope vasovagale benigna. La sfida per i medici è individuare i pazienti con sincope di origine cardiaca che necessitano di cure mediche, evitando però, quando possibile, costosi ricoveri ospedalieri. Da qui la necessità di raccomandazioni che possano servire da guida in questo senso.

Raccomandazioni nuove, rafforzate, declassate o eliminate
“Le nuove linee guida contengono molte novità. Alcune raccomandazioni sono del tutto nuove, altre sono state eliminate, altre ancora modificate: rafforzate o ridimensionate come classe” ha spiegato Brignole in un’intervista.

Tra le raccomandazioni declassate vi sono quelle relative all’uso del test di stimolazione ortostatica passiva (‘tilt test o ‘tilting test’) per scopi educazionali e come criterio diagnostico (in entrambi raccomandazioni di classe I nelle linee guida precedenti, ora retrocesse in classe IIb o IIa), così come quelle sull'uso dell’Holter per la sincope inspiegabile e sulle manovre di contropressione per la terapia della sincope riflessa (entrambe declassate dalla classe I alla classe IIa).

Altre raccomandazioni delle precedenti linee guida, tra cui quella riguardante l'uso del monitoraggio ECG per la presincope e le aritmie asintomatiche e quella relativa all'uso routinario dei test dell’ATP sono state completamente eliminate nella nuova versione del documento.
Altre raccomandazioni ancora sono state aggiornate "sulla base delle nuove prove che si sono ottenute in questo settore" ha detto Brignole.

Novità sulla gestione della sincope in PS
Le aggiunte più importanti riguardano come gestire la sincope nel pronto soccorso (PS), al fine di evitare o ridurre al minimo i ricoveri ospedalieri. Le nuove linee guida danno ora istruzioni specifiche su come distinguere i pazienti a basso rischio, che possono essere tranquillamente dimessi, dai pazienti ad alto rischio, “per i quali, tuttavia, è stato identificato un nuovo percorso che prevede inizialmente il loro monitoraggio nelle stanze di osservazione breve intensiva del PS e poi, se necessario, il loro riferimento via fast track alla syncope unit dell’ospedale” ha spiegato il cardiologo.

Enfatizzata l’importanza del videorecording
“La seconda novità più significativa riguarda la videoregistrazione degli episodi sincopali che può e deve essere fatta dai parenti, dagli amici, da chiunque si trovi vicino al paziente durante tali episodi, utilizzando semplicemente uno smartphone” ha aggiunto l’esperto. Le nuove linee guida, infatti, sottolineano l’importanza dell'uso della videoregistrazione, incluse le registrazioni di laboratorio, come strumento per la diagnosi.

“Questa pratica si è rivelata utilissima per giungere a una diagnosi e per distinguere una sincope dall’epilessia e dalle pseudosincopi. La videoregistrazione può ovviamente può essere inviata agli specialisti della materia in ogni parte del mondo per un consulto o una conferma e i risultati ottenuti finora con l’utilizzo di questo strumento sono stati davvero impressionanti” ha rimarcato Brignole.

Maggiore accento sul monitoraggio cardiaco prolungato con loop recorder
“Un terzo elemento di novità riguarda l’enfatizzazione dell’importanza del ricorso al monitoraggio cardiaco prolungato mediante loop recorder - sia esso esterno o impiantabile (ILR) - in molti casi di sincope, non solo di sospetta natura cardiogena, ma anche nelle sincopi riflesse, nelle quali si sospetta una sistolia riflessa, e anche in pazienti in cui la diagnosi di epilessia, di pseudosincope o di caduta inspiegabile è dubbia e resta il sospetto che invece si tratti realmente di una sincope” ha proseguito lo specialista.

In particolare, l’indicazione dell’ILR è stata estesa ai pazienti con sospetta epilessia non dimostrata, pazienti con cadute inspiegabili e pazienti con cardiomiopatia primaria o disordini aritmogenici ereditari a basso rischio di morte cardiaca improvvisa (come alternativa ai defibrillatori cardioverter impiantabili).

Istruzioni pratiche per l’uso
“Inoltre, le linee guida vogliono colmare il gap esistente fra la conoscenza e il modo in cui le raccomandazioni vengono applicate nella pratica clinica” ha detto Brignole. “Infatti, ci si è resi conto che non sempre vengono applicate in maniera corretta. Per colmare questa lacuna, il nuovo documento contiene un supplemento, disponibile solo online, ma scaricabile liberamente da chiunque, che contiene una serie di istruzioni pratiche per l’uso”: per esempio, quali sono gli algoritmi per applicare la terapia”.

Dunque, oltre a un nuovo "algoritmo terapeutico" e un "percorso assistenziale", stati pubblicati online, come corredo alle linee guida altri materiali per fornire ai pazienti e ai medici informazioni pratiche e suggerimenti su come eseguire l’anamnesi, quali sono le metodiche più corrette e standardizzate per l’esecuzione dei test, per esempio il tilt testing, come interpretare test, video e tracciati ECG, quali consigli dare ai pazienti che hanno dubbi per esempio sulla possibilità di guida o sul lavoro.

Gruppo di scrittura multidisciplinare
Durante la sua panoramica sulle nuove linee guida, Brignole ha anche sottolineato come le nuove linee guida, sebbene presentate a un congresso di cardiologia, siano state stilate da un gruppo multidisciplinare di specialisti. Infatti, i cardiologi erano solo sette su 16 membri del gruppo, gli altri autori erano esperti di medicina d'urgenza, neurologia, geriatria, medicina interna/fisiologia e infermieristica. Tanto che il documento ha ricevuto l’endorsement di altre società scientifiche europee, quali la European Academy of Neurology, la European Federation of Autonomic Societies, la European Federation of Internal Medicine, la European Union Geriatric Medicine Society e la European Society for Emergency Medicine.

Area ancora sotto-studiata
Nelle sue osservazioni conclusive, Brignole ha comunque ricordato alla platea che, nonostante i progressi nella comprensione della sincope, quest’area della cardiologia rimane sotto-studiata e ci sono pochi studi randomizzati a supporto dei diversi test e delle diverse terapie.

"Nonostante ciò che sappiamo, alla fine non abbiamo le conoscenze e non possiamo sapere esattamente quale sia il trattamento migliore" ha detto il secondo firmatario del documento, Angel Moya, dell’Ospedale Universitario Vall d’Hebron di Barcellona.

"In alcuni pazienti, bisogna rivalutare il processo diagnostico e prendere in considerazione terapie alternative se tutte le regole falliscono o non sono applicabili. Occorre sempre tener presente che le linee guida sono solo consultive e presentano alcune lacune. Anche se le nuove linee guida sulla sincope si basano sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, il trattamento deve essere adattato alle esigenze di ogni singolo paziente" ha concluso il professore.

M. Brignole, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 1 June 2018, Pages 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037.
M. Brignole, et al. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 1 June 2018, Pages e43–e80, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy071.