Alt alla confusione su come diagnosticare l'infarto. Nuove definizioni #ESC2018

Stop alla confusione che fino ad oggi ancora regnava sul come diagnosticare un attacco cardiaco. In occasione del congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC), a Monaco, Ŕ stato infatti presentato e pubblicato contestualmente sullo European Heart Journal un documento di consenso internazionale intitolato '2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction', quarta definizione universale di infarto miocardico.

Stop alla confusione che fino ad oggi ancora regnava sul come diagnosticare un attacco cardiaco. In occasione del congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC), a Monaco, è stato infatti presentato e pubblicato contestualmente sullo European Heart Journal un documento di consenso internazionale intitolato ‘2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction’, quarta definizione universale di infarto miocardico.

Il documento è stato prodotto congiuntamente dall’ESC, assieme all'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA) e la World Heart Federation (WHF).
"Se tra i medici del pronto soccorso non c’è chiarezza su ciò che definisce un infarto, i pazienti che si presentano lamentando dolore toracico potrebbero essere etichettati erroneamente come infartuati e, di conseguenza, non ricevere un trattamento corretto" ha sottolineato il primo firmatario del testo, Kristian Thygesen, dell’Ospedale universitario di Aarhus, in Danimarca.

“Il fatto che si sia arrivati oggi alla quarta definizione di infarto miocardico è di per sé interessante” ha commentato ai nostri microfoni Filippo Crea, Ordinario di Cardiologia presso l’Università Cattolica - Policlinico "Agostino Gemelli" di Roma. “Con l’arrivo delle troponine ad alta sensibilità si è capito che il quadro è complesso” ha aggiunto il professore.

Livelli alti di troponina insufficienti per diagnosticare un infarto
Tuttavia, "molti medici non hanno capito che livelli elevati di troponina nel sangue non sono sufficienti per diagnosticare un attacco cardiaco e questo ha creato problemi reali" ha spiegato Thygesen.
Il documento spiega che l’infarto del miocardio si verifica quando il muscolo cardiaco (miocardio) è danneggiato e non viene sufficientemente ossigenato; in questa situazione viene rilasciata nel sangue troponina, una proteina normalmente utilizzata dal muscolo cardiaco per la contrazione. La carenza di ossigeno (ischemia) viene rilevata dall'elettrocardiogramma (ECG) e indicata dalla presenza di sintomi come dolore al petto, al braccio o alla mascella, fiato corto e stanchezza.

Il danno miocardico in sé è ora considerato una condizione separata. Ci sono numerose situazioni che possono causare lesioni del miocardio e, di conseguenza, un aumento della troponina. Tra queste vi sono le infezioni, la sepsi, la nefropatia, la chirurgia cardiaca e un esercizio fisico intenso. Il primo passo del trattamento, sottolineano gli esperti, è affrontare il disturbo di base.

L’infarto di tipo 1
Per quanto riguarda l'infarto del miocardio, ne esistono tipi diversi, ognuno dei quali richiede un trattamento specifico. “L’elemento essenziale del nuovo documento di consenso è proprio la distinzione fra infarto miocardico di tipo 1, il ‘classico’ infarto legato all’aterotrombosi, e infarto miocardico di tipo 2, molto più complicato perché può avere molte cause, alcune coronariche e altre no” ha spiegato Crea.

Il tipo 1 corrisponde alla situazione che la maggior parte delle persone associa a un infarto. In questo caso una placca aterosclerotica adesa alle pareti di un’arteria si rompe ostruendo il lume con un trombo e bloccando l’afflusso di sangue al cuore, che di conseguenza è privato del necessario rifornimento di ossigeno.

Il peso relativo dell’aterosclerosi e della trombosi nella lesione ‘culprit’ varia notevolmente da paziente a paziente e la componente trombotica dinamica può portare a embolizzazione coronarica distale con conseguente necrosi dei miociti. La rottura della placca può non solo essere complicata dalla trombosi intraluminale, ma anche da un’emorragia nella placca attraverso la rottura della superficie.

Per diagnosticare un infarto di tipo 1, oltre al rilevamento di un aumento e/o una caduta dei valori di troponina con almeno un valore superiore al 99° percentile del limite superiore di riferimento (URL), deve essere soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri:
•    sintomi di ischemia miocardica acuta;
•    nuovi cambiamenti dell'ECG ischemico;
•    sviluppo di onde Q patologiche nell’ECG;
•    segni all’imaging di nuova perdita di vitalità del miocardio o nuova anomalia del movimento della parete regionale in un pattern coerente con un'eziologia ischemica;
•    identificazione di un trombo coronarico mediante angiografia comprendente l'imaging intracoronarico o mediante autopsia.

Il trattamento può includere la somministrazione di farmaci antipiastrinici, che impediscono alle piastrine di aggregarsi e formare un trombo, l’inserimento di uno stent tramite un catetere per aprire l'arteria o un intervento di bypass.

Nel documento si sottolinea anche che è essenziale integrare i risultati dell'ECG con l'obiettivo di classificare l'infarto miocardico di tipo 1 in STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST) o NSTEMI (senza ST sopraslivellato), al fine di stabilire quale sia il trattamento più appropriato in base alle linee guida attuali.

L’infarto di tipo 2
Nell’infarto di tipo 2, la deprivazione di ossigeno non è causata dalla rottura della placca in un'arteria ma è dovuta ad altri motivi. “Tra le cause coronariche vi sono, per esempio, uno spasmo coronarico o una disfunzione del microcircolo, la dissezione coronarica e, probabilmente, la sindrome di Takotsubo, mentre fra le cause non coronariche possono esserci malattie cardiovascolari non coronariche, come una poussée ipertensiva, e anche malattie non cardiovascolari, come una grave sepsi, una grave insufficienza respiratoria o una grave anemia. Uno scenario, dunque, decisamente complesso” ha spiegato Crea.

Per definizione, la rottura acuta della placca aterosclerotica non è una caratteristica dell’infarto miocardico di tipo 2. Nei pazienti con coronaropatia stabile nota o presunta, un fattore di stress acuto, come un sanguinamento gastrointestinale acuto con una diminuzione precipitosa dell'emoglobina o una tachiaritmia prolungata con manifestazioni cliniche di ischemia miocardica, può causare danno miocardico e un infarto miocardico di tipo 2. Questi effetti sono dovuti al fatto che l’afflusso di sangue al miocardio ischemico non è sufficiente a far fronte all'aumento della richiesta di ossigeno del miocardico legata al fattore di stress.


Le soglie ischemiche possono variare in modo sostanziale da paziente a paziente a seconda dell'entità del fattore di stress, della presenza di comorbidità non cardiache e dell'entità delle anomalie cardiache strutturali e della coronaropatia sottostanti.

Anche se la prevalenza di questo tipo di infarto riportata nei vari studi dipende dai criteri utilizzati per la diagnosi, la maggior parte di essi ha evidenziato una frequenza più alta nelle donne e tassi di mortalità a breve e lungo termine più alti rispetto all’infarto di tipo 1, a causa di una prevalenza maggiore di comorbidità.

Nei pazienti che vengono sottoposti a un’angiografia coronarica tempestiva, la descrizione di una placca rotta con trombi nell'arteria correlata all'infarto può essere utile per fare la distinzione tra infarto miocardico di tipo 2 e di tipo 1, ma l'angiografia non è sempre definitiva, indicata clinicamente o richiesta stabilire la diagnosi di infarto di tipo 2.

Per la diagnosi di infarto miocardico di tipo 2 sono necessari il rilevamento di un aumento e/o una caduta dei valori di troponina con almeno un valore superiore al 99° percentile dell’URL e l’evidenza di uno squilibrio tra la domanda e la fornitura di ossigeno al miocardio non correlato alla trombosi coronarica, più almeno uno dei seguenti criteri:
•    sintomi di ischemia miocardica acuta;
•    nuovi cambiamenti dell'ECG ischemico;
•    sviluppo di onde Q patologiche;
•    segni all’imaging di nuova perdita di vitalità del miocardio o nuova anomalia del movimento della parete regionale in uno pattern coerente con un'eziologia ischemica.

Una diagnosi scorretta può avere come conseguenza un trattamento non appropriato. "Alcuni medici hanno erroneamente classificato l’infarto di tipo 2 come di tipo 1 e somministrato un trattamento sbagliato, che può essere dannoso. Il trattamento deve essere diretto alla condizione di base, ad esempio farmaci antipertensivi per i pazienti ipertesi" ha commentato il secondo autore del documento, Joseph S. Alpert, della University of Arizona di Tucson.

L’infarto di tipo 3
Nel nuovo documento congiunto ESC/ACC/AHA/WHF si definisce anche la categoria dell’infarto miocardico di tipo 3, specificando anche i criteri diagnostici per questa terzo tipo di attacco cardiaco.

La rilevazione di biomarker cardiaci nel sangue è fondamentale per stabilire la diagnosi di infarto miocardico. Tuttavia, i pazienti possono manifestare una tipica presentazione di ischemia/infarto miocardico, tra cui presunte nuove variazioni dell'ECG ischemico o fibrillazione ventricolare, e morire prima che sia possibile prelevare sangue per la determinazione del biomarker oppure possono morire subito dopo l'esordio dei sintomi, prima che si abbia un aumento dei valori del biomarker. Tali pazienti sono classificati come affetti da infarto miocardico di tipo 3, quando il sospetto di un evento ischemico acuto miocardico è elevato, anche in assenza di dati sui biomarker cardiaci.

Questa categoria consente la separazione degli episodi fatali di infarto miocardico dal gruppo, molto più ampio, di episodi di morte improvvisa, che possono essere di origine cardiaca (non ischemica) o non cardiaca.

Quando si diagnostica un infarto miocardico di tipo 3 e una successiva autopsia rivela una recente evidenza di un infarto miocardico, con un trombo fresco o recente nell'arteria correlata all'infarto, l’infarto miocardico di tipo 3 deve essere riclassificato come infarto miocardico di tipo 1.

Altri tipi di danno miocardico o infarto
Il nuovo documento di consenso prende poi in esame anche altri tipi di danno miocardico o infarto miocardico, specificando i relativi criteri diagnostici, per esempio il danno miocardico correlato a una procedura coronarica, l’infarto miocardico associato all’angioplastica (infarto miocardico di tipo 4), l’infarto miocardico associato alla procedura di bypass (infarto miocardico di tipo 5) e altri.

Sottotipi di infarto incorporati nell’ICD solo da poco
Fino a poco tempo fa, nei loro sforzi per diagnosticare correttamente l'infarto del miocardio e i suoi sottotipi i medici non sono stati aiutati, per via dell’assenza di codici diagnostici nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). I sottotipi di infarto miocardico sono stati introdotti per la prima volta da una Task Force congiunta ESC/ACC/AHA/WHF nel 2007, ma non sono stati incorporati nell'ICD fino all’ottobre 2017.

"Nel nuovo documento di consenso abbiamo ampliato la sezione sull'infarto miocardico di tipo 2 e incluso tre figure che dovrebbero aiutare i medici a fare la diagnosi corretta. L'incorporazione del tipo 2 nei codici ICD rappresenta un altro passo avanti verso un riconoscimento accurato, seguito da un trattamento appropriato. Un codice per il danno miocardico verrà aggiunto all'ICD il prossimo anno" ha spiegato il terzo autore principale del testo, Harvey D. White, dell’Auckland City Hospital, in Nuova Zelanda.

“Le ricadute di queste nuove definizioni per il clinico sono importanti, perché dagli studi epidemiologici di questi ultimi anni, si è visto che la prognosi dell’infarto miocardico di tipo 2 è peggiore di quella del tipo 1 e del danno miocardico, il che significa che in presenza di un infarto di tipo 2 occorre fare un’accurata valutazione diagnostica, un’accurata stratificazione prognostica, ed è questo il modo per dare poi un’adeguata terapia” ha concluso, infine, Crea.

K. Thygesen, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J; ehy462, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462