Alti valori pressori nei giovani adulti predittivi di malattia cardiovascolare alla mezza etą

In base ai risultati di un ampio studio prospettico pubblicato su "JAMA", i giovani adulti con ipertensione hanno un rischio significativamente elevato per successivi eventi cardiovascolari (CV) e mortalitą per tutte le cause alla mezza etą rispetto ai loro omologhi normotesi.

In base ai risultati di un ampio studio prospettico pubblicato su “JAMA”, i giovani adulti con ipertensione hanno un rischio significativamente elevato per successivi eventi cardiovascolari (CV) e mortalità per tutte le cause alla mezza età rispetto ai loro omologhi normotesi.

«Il nostro studio è tra i primi a riferire che l'ipertensione rappresenta un rischio di eventi cardiaci e di ictus per le persone di età inferiore ai 40 anni» scrivono gli autori, guidati dal ricercatore principale Yuichiro Yano, del Dipartimento di Medicina di Famiglia e di Comunità presso la Duke University School of Medicine di Durham (USA).

Conseguenza dei più stretti limiti di normalità introdotti dalle linee guida ACC/AHA nel 2017

Nel 2017, l'American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) hanno pubblicato nuove linee guida per l'ipertensione, ricordano gli autori, in cui le nuove raccomandazioni hanno abbassato le soglie di pressione arteriosa (PA) per l'ipertensione da =/> 140/90 mmHg a =/> 130/80 mmHg.

«Il cambiamento ha aumentato la prevalenza dell'ipertensione da due a tre volte tra i giovani adulti» spiegano Yano e colleghi. Tuttavia, nessuna ricerca precedente aveva dimostrato che l'ipertensione, come definita dai nuovi criteri, è qualcosa di cui i giovani dovrebbero essere preoccupati come un potenziale precursore di problemi seri, aggiungono.

Per esempio, nel “Build and Blood Pressure Study”, una pressione sistolica > 115 mmHg e una pressione diastolica > 75 mmHg sono risultate associate a un aumento del rischio di mortalità. Inoltre, i risultati del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) hanno indicato che il tasso di eventi di malattie cardiovascolari (CVD) è aumentato con PA più alta negli uomini di età compresa tra 35 e 44 anni.

Tuttavia, questi studi precedenti misuravano solo la PA in una singola occasione, il che «potrebbe non riflettere pienamente il fenotipo della PA di una persona in età adulta», osservano Yano e colleghi.

Dati con follow-up a lungo termine tratti dallo studio CARDIA
Per determinare se i giovani adulti che hanno sviluppato ipertensione come definito dalle nuove linee guida ACC/AHA sulla PA prima dei 40 anni hanno un rischio più elevato di eventi CVD rispetto ai loro corrispettivi che mantengono una normale PA, i ricercatori hanno analizzato i dati dello studio prospettico “Coronary Artery Risk Development in Young Adults“ (CARDIA).

Lo studio CARDIA prese avvio nel marzo del 1985 e comprendeva 5115 partecipanti afroamericani e caucasici di età compresa tra i 18 e i 30 anni provenienti da quattro centri statunitensi. Erano disponibili gli esiti fino ad agosto 2015. Yano e colleghi, invece, hanno classificato la PA usando misurazioni effettuate in almeno due visite cliniche (media, 5.0 visite, SD 1,1) per una mediana di 10.7 anni.

Gli esami al basale sono stati condotti nel 1985 e nel 1986 con valutazioni di follow-up a intervalli regolari fino a 30 anni più tardi. Nel corso degli esami nei primi 15 anni, il personale di ricerca addestrato ha misurato tre volte la PA dell'arteria brachiale del braccio destro a intervalli di 1 minuto e hanno registrato la media della seconda e della terza misurazione.

Forse non sorprendentemente, per i partecipanti inizialmente classificati come ipertesi di stadio 1 e 2 secondo i criteri ACC/AHA del 2017, i livelli di BMI erano più alti, i livelli di istruzione erano più bassi, i livelli di colesterolo totale e glucosio erano superiori e i livelli di colesterolo HDL erano inferiori a confronto con il gruppo con PA normale.

Il campione analitico finale includeva 4851 partecipanti. L'età media al follow-up era di 35,7 anni; 2657 partecipanti erano donne (55%) e 2441 erano afroamericani (50%). In totale 206 individui (4%) stavano assumendo farmaci antipertensivi quando sono iniziate le valutazioni di follow-up.

Un totale di 2574 partecipanti ha fatto registrare una PA normale. Un altro 445 ha incontrato i nuovi criteri per PA elevata; 1194 hanno soddisfatto i criteri per ipertensione di stadio 1 e i restanti 638 avevano ipertensione di stadio 2. I ricercatori hanno anche raccolto dati su ricoveri e procedure mediche ambulatoriali. Facendo uso delle cartelle cliniche Hanno confermato ogni ricovero ospedaliero segnalato o le visite ambulatoriali e gli eventi giudicati come CVD.

L'outcome primario dello studio di eventi CVD compositi comprendeva malattie cardiache coronariche fatali e non fatali, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ictus, attacco ischemico transitorio o un intervento per malattia delle arterie periferiche. Gli eventi fino all’agosto del 2015 sono stati inclusi nello studio.

I risultati più significativi dell’analisi
Un totale di 228 eventi CVD si è verificato durante una mediana di 19 anni di follow-up. Ci sono stati 109 eventi di malattia coronarica, 63 ictus e 48 casi di insufficienza cardiaca; otto partecipanti hanno sviluppato malattia arteriosa periferica e 319 partecipanti sono morti per qualsiasi causa. Tutti gli eventi CVD e i decessi si sono verificati prima che i partecipanti compissero 60 anni.

Il tasso di eventi CVD (per 1000 persone-anno) secondo classe PA sono stati i seguenti:
  • PA normale: 1,37 (IC al 95% 1,07 – 1,75) 
  • PA elevata: 2,74 (IC al 95% 1,78 – 4,20) 
  • Ipertensione Stadio 1: 3,15 (IC al 95% 2,47 – 4,02) 
  • Ipertensione Stadio 2: 8,04 (IC al 95% 6,45 – 10,03)
Analogamente ai tassi di eventi CVD riportati, i tassi di mortalità per 1000 anni-persona sono aumentati sequenzialmente dal gruppo normoteso a quello iperteso. Il tasso di mortalità era di 2,89 nella coorte normale di PA (IC al 95% 2,44-3,42); 3,22 nel gruppo PA elevata (IC 95% 2,18 - 4,77); 3,67 nella coorte ipertensiva di stadio 1 (IC 95% 2,93 - 4,60); e 7,96 nel gruppo ipertensivo di stadio 2 (IC 95% 6,41 – 9,89).

Rispetto al gruppo PA normale, i pazienti classificati come ipertesi in stadio 2 presentavano un rischio significativamente più alto di mortalità per tutte le cause (HR 2,82, IC 95% 2,14 - 3,71) in un modello non aggiustato. L'associazione significativa è rimasta dopo l'aggiustamento per le covariate.

Al contrario, i partecipanti al gruppo iperteso con PA elevata e in stadio 1 non presentavano un rischio significativamente più alto di morte rispetto a quelli con PA normale.

È interessante notare che i ricercatori non hanno trovato alcuna interazione significativa tra PA ed etnia o sesso in associazione con eventi CVD o mortalità per tutte le cause (per tutti, p > 0,10). I tassi di CVD erano significativamente più alti nei partecipanti ipertesi rispetto a quelli normotesi in entrambe le analisi, non aggiustate e aggiustate.

La possibilità di un’identificazione precoce dei giovani a più alto rischio
Yano è un sostenitore delle linee guida ACC/AHA 2017 per questa popolazione. Il sistema di classificazione PA «potrebbe aiutare a identificare i giovani adulti a più alto rischio di eventi cardiaci o di ictus» ha detto.

Una volta che a un adulto viene diagnosticata una PA elevata o un'ipertensione, sostiene, gli esperti raccomandano interventi non farmacologici, di cui il più importante è la perdita di peso, la riduzione del consumo di sodio e il consumo di una dieta sana. Ha aggiunto che è raccomandata una dieta composta da frutta, verdura, cereali integrali e latticini a basso contenuto di lipidi, con contenuto ridotto di grassi saturi e totali.

Il trattamento farmacologico per il quale i rapporti beneficio-danno nel corso di tutta la vita non sono chiari può essere impraticabile per i giovani adulti, fanno notare i ricercatori. Al contrario, per i giovani adulti che sono ad alto rischio di CVD e hanno una storia di diabete, malattia renale cronica o CVD, gli interventi farmacologici sono raccomandati. Se l'insorgenza di ipertensione si verifica prima dei 30 anni, è necessario uno 'schermo' all'ipertensione secondaria.

In futuro, gli autori vorrebbero valutare l'approccio ottimale alla terapia antipertensiva per i giovani adulti con ipertensione. Restano delle domande aperte riguardanti i tempi del trattamento, l'efficacia degli antipertensivi a basse dosi e quale dovrebbe essere l'obiettivo ottimale di PA in questa popolazione più giovane.

«Pensiamo che siano necessari studi clinici per determinare se i trattamenti farmacologici possono essere raggiunti nei giovani adulti con PA elevata o ipertensione che non hanno una storia di diabete, malattia renale cronica o CVD», scrivono Yano e colleghi.

Non dimostrata però l’efficacia degli interventi per prevenire gli eventi CVD
In un editoriale di commento, Ramachandran S. Vasan, MD, della Sezione di Medicina Preventiva ed Epidemiologia presso la Boston University School of Medicine, osserva che gli investigatori hanno trovato un aumento graduale del rischio CVD aggiustato multivariabile lungo le categorie di PA crescente rispetto alla PA normale «con notevole coerenza nelle analisi di sensibilità che utilizzano misurazioni della PA in più di un punto temporale, attraverso singoli endpoint CVD valutati e attraverso diversi gruppi etnici».

Nell'editoriale, Vasan osserva che la PA era normale per la maggior parte dei giovani adulti nello studio. Inoltre, quelli in una categoria PA più alta avevano spesso fattori di rischio CVD da comorbilità, come un BMI, un aumento dei livelli di glucosio a digiuno e maggiore abitudine al fumo. Questa scoperta dimostra «che questi fattori di rischio si raggruppano, aumentando così sinergicamente il rischio di CVD».

Vasan sottolinea inoltre che i tassi di eventi CVD assoluti erano bassi, un risultato coerente con l'età della popolazione dello studio. Rileva infine che «l'osservazione di un rischio elevato di CVD precoce nei giovani adulti non stabilisce la causalità né implica necessariamente che l'intervento per abbassare PA in questa fascia di età attenuerà il rischio di CVD».

G.O.

Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, et al. Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline With Cardiovascular Events Later in Life. JAMA, 2018;320(17):1774-1782. doi: 10.1001/jama.2018.13551.
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Vasan RS. High Blood Pressure in Young Adulthood and Risk of Premature Cardiovascular Disease: Calibrating Treatment Benefits to Potential Harm. JAMA. 2018;320(17):1760-1763. doi: 10.1001/jama.2018.16068.
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