Angina con riserva di flusso frazionale borderline, modesto vantaggio da PCI rispetto a terapia medica

Per i pazienti con malattia coronarica stabile colti in una fase in cui una valutazione della riserva di flusso frazionale (FFR) - la cosiddetta 'zona grigia' - non fornisce una chiara direzione clinica, l'intervento coronarico percutaneo (PCI) determina un modesto miglioramento dei sintomi dell'angina e della qualitÓ della vita rispetto alla terapia medica. ╚ quanto risulta dai risultati di un nuovo studio presentato a Parigi nel corso della recente edizione dell'EuroPCR.

Per i pazienti con malattia coronarica stabile colti in una fase in cui una valutazione della riserva di flusso frazionale (FFR) – la cosiddetta ‘zona grigia’ - non fornisce una chiara direzione clinica, l’intervento coronarico percutaneo (PCI) determina un modesto miglioramento dei sintomi dell'angina e della qualità della vita rispetto alla terapia medica. È quanto risulta dai risultati di un nuovo studio presentato a Parigi nel corso della recente edizione dell’EuroPCR.

In un gruppo di pazienti con malattia coronarica (CAD) stabile e valori di FFR compresi tra 0,75 e 0,82, considerati "borderline" per identificare lesioni fisiologicamente significative, la PCI e la terapia medica ottimale hanno migliorato due dei cinque domini del Seattle Angina Questionnaire (SAQ), in particolare la frequenza dell’angina e la qualità della vita correlata alla salute, a confronto della sola terapia medica.

Inoltre, anche la rivascolarizzazione coronarica è sembrata ridurre l'ischemia valutata mediante risonanza magnetica (RM), riportano i ricercatori. Da notare che il confronto non era in cieco e non vi è stata alcuna procedura sham nel braccio della terapia medica.

Barry Hennigan, del  Mater Private Hospital di Cork (Irlanda), primo autore dello studio, ha detto che di fronte a pazienti stabili che rientrano in questa "zona grigia" FFR, il trattamento con PCI o terapia medica ottimale dipenderà dalle caratteristiche del singolo paziente. In definitiva, decidere il corso di trattamento ottimale in pazienti con risultati FFR borderline significa assistenza personalizzata.

«È necessario il giudizio clinico in ogni fase» ha sottolineato. «Si deve interpretare la costellazione completa dei sintomi e tutte le informazioni a disposizione. Personalmente, sono prevenuto nel trattare questi pazienti se sono convinto dalla loro storia anginosa e in particolare se sono preoccupato per la loro morfologia delle lesioni» ha aggiunto.

Un complesso protocollo di studio
Lo studio, noto come “Gray-Zone FFR” (GZFFR), comprendeva pazienti con malattia coronarica monovasale (con diametro della stenosi compreso tra il 30% e l'80%) e un valore FFR compreso tra 0,75 e 0,82.

Al completamento della valutazione fisiologica, i pazienti con valori FFR borderline sono stati prelevati per la prima volta dal laboratorio di cateterismo cardiaco per sottoporsi a stress di perfusione RM. Solo una volta completata la valutazione della RM i pazienti sono stati randomizzati a terapia medica o PCI.

Per l'endpoint primario, che era la differenza nei punteggi SAQ a 3 mesi, la frequenza dell’angina e la qualità della vita - due delle cinque misure studiate dal SAQ - sono migliorate in misura statisticamente maggiore rispetto alla terapia medica.

Entrambi i gruppi hanno visto miglioramenti nella misura SAQ della limitazione fisica, ma non c'era alcuna differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti. Stabilità anginosa e soddisfazione del trattamento sono diminuite o non migliorate significativamente in entrambi i gruppi.

Per quanto riguarda i dati relativi alla perfusione da stress RM, Hennigan ha riferito che il 17,4% dei pazienti aveva ischemia grave e il 24,4% aveva ischemia in qualsiasi area cardiaca prima del trattamento. Nel follow-up dei pazienti trattati con PCI, l'ischemia è stata ridotta, con ischemia maggiore osservata in appena il 7,3% dei pazienti e ischemia in qualsiasi territorio osservato nel 12,2%.

In un'analisi post hoc, i ricercatori del GZFFR hanno scoperto che la maggior parte dei pazienti con ischemia alla RM da stress sottoposti a PCI aveva un miglioramento nei punteggi di qualità della vita SAQ. Al contrario, solo il 53% di quelli senza ischemia alla RM sottoposti a PCI ha avuto un miglioramento della qualità della vita.

Sebbene i numeri siano piccoli e debbano essere interpretati con cautela, questi dati «suggeriscono che quando si prende come bersaglio l'ischemia e si tratta con PCI i pazienti stanno meglio» ha detto Hennigan.

Accostamento al trial ORBITA
Dato l'intenso interesse per ORBITA - uno studio controllato con sham che ha scosso la cardiologia interventistica quando i ricercatori non hanno dimostrato che il PCI ha migliorato i sintomi del paziente oltre il miglioramento osservato con la terapia medica - Hennigan e colleghi hanno confrontato i cambiamenti nella SAQ con quelli osservati in ORBITA.

Secondo la loro analisi, i punteggi di limitazione fisica e frequenza di angina sono migliorati tra i pazienti trattati con PCI nello studio GZFFR in misura maggiore rispetto a quelli osservati tra quelli nel braccio controllato da sham di ORBITA.

«Tuttavia, dobbiamo tenere a mente che il nostro gruppo PCI sapeva di aver ricevuto PCI» ha detto Hennigan. «Non c'era alcuna cecità nel nostro gruppo, quindi il dato deve essere interpretato con cautela."

A.Z.

Hennigan B, Berry C, Collison D, et al. A randomized controlled trial of PCI vs OMT in patients with stable angina and grey-zone fractional flow reserve values: the GZFFR study. Presented at: EuroPCR 2018. May 22, 2018. Paris, France.