Angina stabile con scarso flusso coronarico, benefici da PCI in aggiunta alla terapia medica

L'intervento coronarico percutaneo (PCI) guidato dalla misurazione della riserva di flusso frazionale (FFR, indice di entità di una stenosi coronarica) più la terapia medica hanno migliorato i risultati a lungo termine nella maggioranza dei pazienti con malattia coronarica (CAD) stabile rispetto alla sola terapia medica. Inoltre a un follow-up di 3 anni i costi cumulativi della cura per i pazienti PCI erano uguali a quelli dei pazienti gestiti con soli farmaci. Sono i risultati del trial FAME 2, presentati al TCT 2017 di Denver e pubblicati online su "Circulation".

L’intervento coronarico percutaneo (PCI) guidato dalla misurazione della riserva di flusso frazionale (FFR, indice di entità di una stenosi coronarica) più la terapia medica hanno migliorato i risultati a lungo termine nella maggioranza dei pazienti con malattia coronarica (CAD) stabile rispetto alla sola terapia medica. Inoltre a un follow-up di 3 anni i costi cumulativi della cura per i pazienti PCI erano uguali a quelli dei pazienti gestiti con soli farmaci. Sono i risultati del trial FAME 2, presentati al TCT 2017 di Denver e pubblicati online su “Circulation”.

Più in dettaglio, «nell’ambito del FAME 2 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), il tasso a 3 anni di un endpoint composito di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) - costituito da morte, infarto del miocardio (IM) e/o necessità di rivascolarizzazione urgente - è stato del 10,1% per i pazienti randomizzati a PCI e terapia medica, rispetto al 22% per i pazienti affidati alla terapia medica (P <0,001)» spiegano gli autori, guidati da William F. Fearon, della Stanford University School of Medicine e del Stanford Cardiovascular Institute.

«Precedenti studi come il COURAGE non hanno suggerito alcun miglioramento in termini di sollievo all’angina, outcomes, qualità della vita e costi più elevati con PCI» evidenziano Fearon e colleghi. «Peraltro questi studi erano limitati dall’inclusione di pazienti con assente o minima ischemia del miocardio e hanno fatto uso di meno recenti tecniche PCI». Però, sostengono, «ora sappiamo che la misurazione dell’FFR nel laboratorio di emodinamica identifica le lesioni responsabili dell'ischemia nei pazienti che beneficiano di PCI».

Randomizzazione in base alla riserva di flusso frazionale
I ricercatori del FAME 2 hanno sottoposto a screening 1.220 pazienti con CAD stabile che erano programmati per PCI mono-, bi- o trivasale con FFR in tutte le lesioni target. I soggetti con FFR> 0,80 in tutte le lesioni (n=332 o 27% della popolazione totale) non sono stati randomizzati, anche se il 50% di questo gruppo è stato assegnato in modo casuale a un registro per un follow-up clinico.

I restanti 888 pazienti, che avevano almeno una stenosi con un FFR <0,80, sono stati randomizzati a PCI con terapia medica o alla sola terapia medica, con follow-up programmati a 1 e a 6 mesi e poi a 1, 2, 3 e 5 anni. I pazienti assegnati a PCI hanno ricevuto una dose da carico di clopidogrel da 600 mg e acido acetilsalicilico (ASA) immediatamente prima della procedura, se non erano già in trattamento con questi farmaci.

Tutte le stenosi con un FFR di 0,80 o inferiori sono state trattate con stent a eluizione di farmaco di seconda generazione (DES). Tutti i pazienti in questo braccio dello studio hanno anche ricevuto clopidogrel 75 mg al giorno per almeno 12 mesi, in aggiunta alla migliore terapia medica disponibile.

Benefici clinici: riduzione di MACE, rivascolarizzazioni urgenti e classe dell'angina
Come fatto notare sopra, il tasso di MACE a 3 anni per i pazienti nel braccio PCI era inferiore della metà rispetto a quello dei pazienti gestiti con la sola terapia medica (10,1 vs 22%). Ai fini di un confronto, il tasso di MACE a 3 anni nei pazienti del registro era del 12,7%.

Il vantaggio del PCI è stato attribuito in gran parte a un tasso significativamente più basso di rivascolarizzazioni urgenti (4,3% vs 17,2%, P <0,001). Anche i tassi di IM e morte erano numericamente ma non significativamente inferiori tra i pazienti nel braccio PCI.

I cambiamenti in anni di vita ponderati per la qualità (QALY), valutati dall'indagine sulla salute EuroQuol 5D [questionario standardizzato per misurare lo stato di salute, NdR] al basale e durante il follow-up, hanno dimostrato che la combinazione PCI/terapia medica è risultata associata a un numero significativamente minore di pazienti con angina in classe 2-4 in ogni punto temporale del trial.

Vantaggi in termini di utilizzo delle risorse sanitarie
Fearon e colleghi hanno inoltre confrontato i costi delle due opzioni di trattamento misurando in modo prospettico l'utilizzo delle risorse sanitarie associate all'indice di ospedalizzazione e con il follow-up delle visite ambulatoriali, i test diagnostici, i farmaci, gli eventi avversi e i ricoveri. Ciò comprendeva l'uso di cateteri di guida, fili guida coronarici, cateteri a palloncino, stent, farmaci, tempi di laboratorio di emodinamica e giorni di degenza ospedaliera per ogni paziente, nonché costi di farmacia per i medicinali cardiaci.

I costi per il gruppo PCI erano doppi rispetto a quelli del gruppo di sola terapia medica al basale ($ 9.944 vs $ 4.439) per poi avvicinarsi sensibilmente al follow-up a 1 anno ($ 13.372 vs $ 11.499) e a 2 anni ($ 15.280 vs $ 14.485). Entro il terzo anno, i costi cumulativi di PCI con terapia medica e terapia medica da sola avevano una differenza di soli $ 55 ($ 16.792 vs $ 16.737).

Inoltre, l'analisi ha mostrato che a 1, 2 e 3 anni i costi di follow-up annuali per l'opzione PCI erano, rispettivamente, del 51%, 37% e 33% di quelli della terapia medica. Inoltre, a due anni, il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) è stato di $ 17.300 per QALY. Entro il terzo anno, però, l'ICER per PCI era crollato a soli $ 1.600 per QALY. «Questi risultati si sono rivelati robusti in una varietà di analisi di sensibilità, compresa l'eliminazione del costo dell'angiogramma iniziale e dell’FFR per la terapia medica» dichiarano Fearon e colleghi.

In conclusione, i dati provenienti dal trial FAME 2 indicano come i pazienti che hanno ricevuto una terapia guidata dall’FFR sono probabilmente - solo in virtù di tale valutazione - i pazienti che traggono maggiore vantaggio dal PCI, almeno da un punto di vista di riduzione dell'ischemia. Si è registrata in primo luogo una diminuzione delle rivascolarizzazioni urgenti ma in realtà si è notato un beneficio diretto a tutti gli endpoints.

G.O.

Riferimento bibliografico:
Fearon WF, Nishl T, De Brune B, et al. Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Three-Year Follow-Up of the FAME 2 Trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). Circulation, 2017 Nov 2. [Epub ahead of print]
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