La possibilità di modulare la durata della terapia antibiotica nell’endocardite infettiva sinistra in base alla risposta individuale del paziente potrebbe consentire di interrompere il trattamento molto prima rispetto alle raccomandazioni attuali, mantenendo un profilo di sicurezza sovrapponibile. Una strategia adattata alla risposta ha ridotto la durata degli antibiotici di due settimane senza compromettere la sicurezza dei pazienti con endocardite infettiva sinistra. 

È quanto emerge dai risultati del trial POET II, presentato in una sessione Hot Line all'ESC Congress 2026 e pubblicato simultaneamente sul New England Journal of Medicine, che confermano la non inferiorità di un approccio personalizzato rispetto alla terapia standard.

L’endpoint primario di sicurezza, composto da mortalità per qualsiasi causa, chirurgia valvolare non programmata o eventi embolici sintomatici entro 6 mesi, si è verificato nell’8,2% dei pazienti che hanno sospeso gli antibiotici dopo una mediana di 26 giorni e nel 10,7% di quelli che hanno proseguito la terapia convenzionale per una mediana di 41 giorni (P per non inferiorità < 0,001). La riduzione della durata corrisponde a circa un terzo del tempo di trattamento abituale.

Dal POET al POET II: la sfida ai dogmi terapeutici
Il precedente studio POET aveva già dimostrato che, una volta raggiunta la stabilizzazione clinica con terapia endovenosa ad alte dosi, i pazienti con endocardite sinistra potevano essere trattati in sicurezza con antibiotici orali in step-down. Secondo Henning Bundgaard, (Copenhagen University Hospital), intervenuto al Congresso ESC 2026, POET I e POET II mostrano che una terapia antibiotica meno intensiva dopo la stabilizzazione è non solo sicura, ma anche superiore in termini di gestione complessiva. Definire il punto di stabilizzazione, ha aggiunto, rappresenta un passo verso una vera personalizzazione del trattamento dell’endocardite.

Durante la presentazione, Bundgaard ha stimato che circa il 50% dei pazienti con endocardite potrebbe essere candidato a una durata antibiotica modulata sulla risposta clinica. “Le raccomandazioni attuali fino a sei settimane si basano principalmente su osservazioni storiche degli anni '50, quando si utilizzavano dosi più basse di monoterapia antibiotica. Abbiamo ipotizzato che adattare la terapia antibiotica in coloro che hanno una risposta iniziale positiva potrebbe ridurre in sicurezza la durata degli antibiotici.” Lo studio è stato pubblicato simultaneamente sul New England Journal of Medicine.

Disegno dello studio e popolazione arruolata
POET II è stato condotto in 13 centri in Danimarca, Svezia e Stati Uniti, arruolando 508 pazienti (età media 70 anni; 25% donne) con endocardite infettiva sostenuta da streptococchi (57,3%), Staphylococcus aureus (24,2%) o Enterococcus faecalis (18,5%). Pur non includendo tutti i patogeni responsabili dell’endocardite, questi tre agenti rappresentano circa il 70% dei casi complessivi.

Prima della randomizzazione, tutti i pazienti avevano ricevuto antibiotici per almeno 2-4 settimane ed erano considerati clinicamente stabilizzati. Di questi, 253 sono stati assegnati alla terapia standard di 4-6 settimane, mentre 255 hanno interrotto immediatamente gli antibiotici secondo la strategia personalizzata.

Efficacia e sicurezza: risultati principali
A 6 mesi, la mediana dei giorni vissuti senza terapia antibiotica (endpoint primario di efficacia) è risultata pari a 183 nel gruppo a durata modulata e 169 nel gruppo standard (P < 0,001 per superiorità).

La mortalità per qualsiasi causa è stata del 5,1% nel gruppo personalizzato e del 4,3% nel gruppo standard (HR 1,18; IC 95% 0,53–2,63). La chirurgia cardiaca non programmata si è verificata nel 2% e nel 4% dei pazienti (HR 0,49; IC 95% 0,17–1,45), mentre gli eventi embolici sintomatici nel 2,4% e nel 3,2% (HR 0,75; IC 95% 0,26–2,15).

Analizzando gli esiti per patogeno, l’approccio personalizzato ha favorito i pazienti con infezione streptococcica e da S. aureus, mentre quelli con E. faecalis hanno mostrato risultati migliori con la durata standard.

Non c'è stato alcun compromesso sulla sicurezza con la durata del trattamento ridotta. L'endpoint di sicurezza, ovvero mortalità per tutte le cause, interventi chirurgici non programmati della valvola cardiaca o eventi embolici sintomatici entro sei mesi, si è verificato nell'8,2% dei pazienti nel gruppo di terapia su misura contro il 10,7% nella terapia standard, e ha soddisfatto i criteri di non inferiorità.

Il tema delle recidive: un segnale da interpretare
Circa il 5% dei pazienti nel gruppo a durata modulata ha avuto una recidiva di batteriemia o endocardite con lo stesso patogeno, rispetto all’1,6% nel gruppo standard (P = 0,04). Le mediane del tempo alla recidiva erano 28 giorni e 74 giorni, rispettivamente. La maggior parte delle recidive era rappresentata da infezioni su valvola nativa, non complicate e trattate con la ripresa della terapia antibiotica.

Per patogeno, le recidive sono state del 6,4% per E. faecalis, del 3,3% per S. aureus e del 2,4% per streptococchi. Anche includendo le recidive nell’endpoint primario di sicurezza, i risultati sono rimasti coerenti con l’analisi principale.

Gli autori sottolineano che i benefici potenziali della riduzione dell’esposizione antibiotica — minori effetti avversi, minori complicanze correlate all’ospedalizzazione, riduzione della resistenza antimicrobica, costi inferiori e miglioramento della qualità di vita — devono essere bilanciati con il rischio leggermente aumentato di recidiva.

Il commento degli esperti: verso una terapia personalizzata, ma con cautela
Il discussant Gilbert Habib, (Hospital La Timone, Marsiglia), ha definito lo studio positivo, pur riconoscendo alcune limitazioni, tra cui la necessità di maggiori dettagli sui criteri di stabilizzazione clinica. A suo giudizio, la terapia antibiotica dell’endocardite dovrebbe evolvere da una durata fissa a una decisione personalizzata, ma solo in pazienti selezionati e in centri con elevata expertise.

I criteri di stabilizzazione comprendevano: temperatura < 100,4°F per almeno 2 giorni, proteina C-reattiva < 50% del picco e < 40 mg/L, leucociti < 10 × 10⁹/L, procalcitonina < 0,5 ng/mL, assenza di progressione all’ecocardiografia transesofagea nelle 48 ore precedenti la randomizzazione e nessun intervento cardiaco programmato.

Habib ha osservato che l’aumento delle recidive nel gruppo personalizzato, pur privo di conseguenze cliniche rilevanti, richiede prudenza nei pazienti con endocardite da E. faecalis, che sembrano più vulnerabili a una durata ridotta della terapia.

Una nuova prospettiva terapeutica
"I risultati del nostro studio fondamentale hanno il potenziale di cambiare la pratica clinica," ha concluso il professor Bundgaard. "Stimiamo che circa la metà dei pazienti che vediamo nelle nostre cliniche con endocardite infettiva sinistra possa essere idonea a una terapia antibiotica su misura a durata ridotta." Ha evidenziato i benefici di cicli più brevi di terapia antibiotica legati agli effetti collaterali, alle complicazioni, alla resistenza microbica e ai costi più bassi. "Cicli antibiotici più brevi possono anche migliorare la qualità della vita dei pazienti riducendo il peso fisico e psicologico associato a trattamenti antibiotici prolungati e ospedalizzi," ha aggiunto come nota finale.

POET II apre la strada a un paradigma più flessibile e personalizzato nella gestione dell’endocardite infettiva sinistra, suggerendo che una parte significativa dei pazienti potrebbe beneficiare di terapie più brevi senza compromessi sulla sicurezza. La sfida futura sarà identificare con precisione chi può trarre vantaggio da questo approccio e garantire che la personalizzazione non diventi sinonimo di rischio non controllato.

Fonte:
Bundgaard H, Pries‑Heje M, Hjulmand J, et al. Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2026; doi: 10.1056/NEJMoa2607887.  Epub ahead of print. leggi

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