La terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) migliora gli esiti nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) anche quando il rischio di ictus, valutato tramite il punteggio CHA₂DS₂‑VASc, è solo intermedio. È quanto emerge dal trial randomizzato SINGLE‑AF, presentato in una sessione Hot Line all'ESC Congress 2026 e pubblicato simultaneamente sul New England Journal of Medicine, che documenta una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla mancata anticoagulazione routinaria.

A 24 mesi, l’incidenza cumulativa del composito di ictus, embolia sistemica, sanguinamento maggiore secondo criteri ISTH o morte cardiovascolare è stata dello 0,5% nel gruppo trattato con DOAC e dell’1,5% nel gruppo senza anticoagulazione (HR 0,31; IC 95% 0,10–0,94). Pur non mostrando differenze significative nei singoli endpoint, il braccio DOAC ha registrato un numero inferiore di ictus (tre contro dieci). I risultati sono stati presentati al Congresso ESC 2026 di Monaco e pubblicati simultaneamente sul New England Journal of Medicine.

Secondo Boyoung Joung, autore principale dello studio, le linee guida statunitensi ed europee raccomandano fortemente l’anticoagulazione nei pazienti con punteggi CHA₂DS₂‑VASc elevati, mentre nei pazienti a rischio intermedio la raccomandazione è di classe IIa, basata su evidenze osservazionali spesso discordanti. SINGLE‑AF rappresenta dunque “il primo RCT a dimostrare che la terapia DOAC può realmente offrire un beneficio a questa popolazione”, con potenziali implicazioni anche per l’accesso al rimborso in Corea del Sud.

Rod Passman, (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago), non coinvolto nello studio, ha definito i risultati “stimolanti ma non tali da cambiare la pratica clinica”, sottolineando i bassi tassi di eventi e altre criticità metodologiche.

Disegno dello studio e risultati principali
SINGLE‑AF è uno studio open‑label condotto in 18 centri della Corea del Sud, che ha arruolato 1.803 pazienti con FA e rischio intermedio di ictus. L’età media era di 60,4 anni e il 23,7% erano donne. La maggior parte presentava FA parossistica (71,8%), con una mediana di 21 mesi tra diagnosi e randomizzazione.

I pazienti sono stati assegnati a terapia con apixaban 5 mg due volte al giorno o rivaroxaban 20 mg una volta al giorno (con riduzioni di dose secondo criteri approvati), oppure a nessuna anticoagulazione routinaria. Nel gruppo di controllo era consentita una terapia anticoagulante temporanea in occasione di procedure di controllo del ritmo, e il 5,5% ha ricevuto un DOAC prima o dopo cardioversione o ablazione. L’uso di antiaggreganti è stato molto più frequente nel gruppo senza anticoagulazione (36,5% contro 0,4%).

La differenza assoluta dell’1% nel composito primario a favore dei DOAC è risultata coerente nei sottogruppi, ma gli autori avvertono che il numero ridotto di eventi potrebbe sovrastimare l’entità reale del beneficio. Serviranno quindi trial confermatori o analisi aggregate per definire con maggiore precisione l’effetto terapeutico.

L’incidenza di ictus è risultata numericamente inferiore nel gruppo DOAC, mentre embolia sistemica, TIA, sanguinamenti maggiori o clinicamente rilevanti e mortalità totale sono rimasti bassi e simili tra i gruppi. Non si sono verificati infarti miocardici né decessi cardiovascolari. Un’analisi post hoc esplorativa ha suggerito un rischio più basso di ictus ischemico o embolia sistemica con DOAC rispetto alla mancata anticoagulazione (0,1% contro 1,1%; HR 0,10; IC 95% 0,01–0,77). Gli eventi avversi seri sono stati comparabili: 8,9% nel gruppo DOAC e 9,3% nel gruppo di controllo.

Il nodo dell’incertezza clinica
Passman ha evidenziato come i bassi tassi di eventi rendano difficile trarre conclusioni definitive sull’impatto dei DOAC in questa popolazione a rischio intermedio. Tale incertezza è rilevante perché “assumere un anticoagulante per tutta la vita non è una decisione banale”, considerando costi, rischi e modifiche dello stile di vita per evitare traumi che potrebbero causare sanguinamenti. Alcuni pazienti potrebbero rinunciare ad attività come sci o mountain bike.

Ulteriori interrogativi riguardano la generalizzabilità dei risultati al di fuori della Corea del Sud e l’accuratezza contemporanea del punteggio CHA₂DS₂‑VASc, che potrebbe aver perso precisione grazie al miglior controllo dei fattori di rischio. Inoltre, condizioni come la malattia renale cronica—criterio di esclusione nello studio—possono influenzare la decisione di iniziare una terapia anticoagulante. Anche la differenza nell’uso di antiaggreganti tra i gruppi potrebbe aver influito sugli esiti.

Nonostante i limiti, SINGLE‑AF offre nuovi elementi per il dialogo clinico tra medico e paziente. Il rischio di ictus rimane inferiore all’1% annuo in entrambi i gruppi, con un numero necessario da trattare pari a 200 per prevenire un singolo evento. Passman sottolinea la necessità di discutere attentamente con il paziente cosa sia disposto a fare per prevenire un evento così marginale, ricordando che per alcuni stili di vita l’anticoagulazione potrebbe non essere accettabile.

Conclusioni e prospettive
SINGLE‑AF non rappresenta uno studio definitivo. Servono trial più ampi e condotti in popolazioni eterogenee per stabilire se l’anticoagulazione debba essere raccomandata nei pazienti con FA a rischio intermedio. Tuttavia, i risultati aggiungono un tassello importante al dibattito sulla gestione personalizzata del rischio tromboembolico, suggerendo che anche nei pazienti non ad alto rischio i DOAC potrebbero offrire un beneficio misurabile, seppur modesto, nella prevenzione dell’ictus.

Il Professor Joung ha concluso: "Ora abbiamo prove da uno studio randomizzato che i pazienti con FA a rischio intermedio di ictus traggono beneficio dalla terapia DOAC, senza un aumento delle emorragie gravi. I dati dello studio SINGLE-AF potrebbero essere utilizzati per informare future raccomandazioni di linee guida e politiche di rimborso."

Fonte:
Kim D, Lee YS, Shim J, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. N Engl J Med. 2026; doi: 10.1056/NEJMoa2607978. Epub ahead of print. Leggi

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