Due nuove meta-analisi di studi precedenti hanno aggiunto ulteriori rassicurazioni sulla ripresa della terapia anticoagulante orale in pazienti con fibrillazione atriale (AF) che hanno avuto un'emorragia intracerebrale (ICH). Infatti le due analisi, presentate a Praga durante la recente 3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC), evidenziano bassi tassi di mortalità e di ictus recidivante senza significativi aumenti di ICH ricorrenti.

Introducendo la prima presentazione su questo tema, Joji Kuramatsu, dell’Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg (Germania) ha fatto riferimento a una frase di un editoriale di “Neurology” del 2014 che aveva descritto il riavvio dell'anticoagulazione dopo un’ICH come "una decisione rischiosa senza prescrizione".

Prima valutazione su 3 studi per un totale di 1.027 pazienti
Kuramatsu e colleghi hanno condotto una meta-analisi di tre studi ICH (RETRACE, MGH ed ERICH) per un totale di 1.027 pazienti con diagnosi di ICH acuta e che stavano assumendo un anticoagulante orale per la prevenzione dell'ictus cardioembolico dovuto ad AF non valvolare.

Il team ha studiato gli outcomes per la ripresa dell'anticoagulazione orale a 1 anno dall'ICH (tempo indice), inclusi mortalità, outcome funzionale favorevole, ICH ricorrente e ictus ischemico.

Lo studio si è focalizzato in particolare sulla sede dell'ICH (lobare rispetto a non lobare). Al proposito, Kuramatsu ha precisato che la posizione dell’ICH fornisce informazioni sulla causa sottostante e può essere associata a diversi tassi di recidiva ICH. L'associazione della posizione dell’ICH sulla ripresa della terapia anticoagulante orale dopo ICH, è stato fatto notare, non è stata precedentemente studiata.

I risultati hanno mostrato che la ripresa dell'anticoagulazione orale in pazienti con ICH lobare e non lobare (rispetto alla mancata ripresa del trattamento) si è associata a un rischio ridotto di mortalità ( hazard ratio, HR: 0,26 e 0,29, rispettivamente), a risultati funzionali migliorati (punteggio mRS: 4,41 e 4,15) e un diminuito rischio di ictus ischemico a 1 anno (HR: 0,42 e 0,48), senza un aumento significativo di ICH ricorrente (HR: 1,12 e 1,26).

Kuramatsu ha sottolineato anche alcuni limiti di questo studio, tra quali il disegno osservazionale, il follow-up limitato a un anno e il numero ridotto di soggetti che assumevano un nuovo anticoagulante orale diretto (NAOC). «Quindi non possiamo raccomandare ai pazienti di riprendere gli anticoagulanti solo basandosi su questo studio» ha affermato.

Ha aggiunto comunque che i risultati sono stati incoraggianti e che «supportano con forza lo svolgimento di uno studio randomizzato che valuti la ripresa dell’anticoagulazione orale dopo ICH primaria».

Seconda relazione relativa a 7 studi per un totale di 2.452 soggetti
Nella seconda presentazione, Eleni Korompoki, dell’Imperial College di Londra (UK), Regno Unito, ha inizialmente fatto notare che almeno il 20% dei pazienti con ICH ha AF e che dall'80% al 90% di tali soggetti ha un punteggio CHADSVASC pari o superiore a 2 e sono pertanto ad alto rischio per un ictus ischemico.

Ha quindi presentato un'altra meta-analisi di sette studi osservazionali relativi alla ripresa di anticoagulanti orali (antagonisti della vitamina K) o di antipiastrinici per un totale di 2.452 pazienti con ICH e AF.

I risultati hanno dimostrato mostrato che, rispetto a una mancata ripresa del trattamento, gli anticoagulanti sono apparsi associati a un rischio più basso per ictus ischemico (HR: 0,46) al contrario degli antipiastrinici (HR: 1,06).

Un'altra analisi dei dati ha riguardato i tassi di eventi annui aggregati, che ha suggerito nuovamente un tasso inferiore di ictus ischemico con anticoagulanti orali (3,3) ma nessuna differenza significativa nei tassi di ICH ricorrenti (4,6).

Come nel primo studio, Korompoki ha sottolineato i limiti dell'analisi, inclusi i dati osservazionali e ha raggiunto la stessa conclusione, ovvero che è necessario un trial controllato randomizzato di terapia antitrombotica, preferibilmente utilizzando i NAOC, per guidare il processo decisionale nei pazienti che hanno già avuto un ICH.

In effetti, trial randomizzati per studiare l’uso degli anticoagulanti orali in pazienti con pregresso ICH sono attualmente pianificati. Un piccolo studio è già in corso in Olanda (APACHE-AF) e altri trial analoghi stanno per essere avviati nel Regno Unito e in Francia.

A.Z.

Bibliografia:
3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017.  Session P24. May 2017.

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