Anticoagulanti orali, rischio di sanguinamento GI superiore ridotto di 1/3 da inibitori di pompa protonica

Secondo un'analisi retrospettiva basata su dati Medicare e pubblicata su "JAMA", i pazienti in terapia anticoagulante a rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI) superiore vedono il loro rischio ridotto di oltre un terzo quando un inibitore della pompa protonica (IPP) viene aggiunto alla stessa terapia anticoagulante orale.

Secondo un'analisi retrospettiva basata su dati Medicare e pubblicata su “JAMA”, i pazienti in terapia anticoagulante a rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI) superiore vedono il loro rischio ridotto di oltre un terzo quando un inibitore della pompa protonica (IPP) viene aggiunto alla stessa terapia anticoagulante orale.

Inoltre, la scelta dell'anticoagulante può essere importante per i risultati, riferiscono gli autori dello studio, guidati da Wayne Ray, del Vanderbilt University Medical Center di Nashville.

Durante 754,389 persone-anno di terapia, i ricercatori hanno scoperto che il più alto rischio di sanguinamento del tratto GI superiore era associato a rivaroxaban ma non ad apixaban, dabigatran o warfarin. Lo studio ha rilevato che l'aggiunta di un IPP ha ridotto il sanguinamento complessivo tra tutti gli anticoagulanti, con un rapporto fra tassi di incidenza (IRR) di 0,66 e una riduzione del rischio del 34%.

«Per i pazienti che iniziano il trattamento anticoagulante orale, sia la co-terapia con IPP che la terapia anticoagulante possono influire materialmente sul rischio di ospedalizzazione per sanguinamento a livello GI superiore» ribadiscono gli autori. «Questi fattori sono particolarmente importanti per i pazienti con elevato rischio GI e che devono sottoporsi a una valutazione GI prima di iniziare il trattamento con anticoagulanti orali».

In particolare, Ray e colleghi hanno osservato che senza l’aggiunta di un IPP l'incidenza di ospedalizzazione per sanguinamento GI superiore è risultata del 4% all'anno, mentre l'aggiunta di un PPI ha ridotto il tasso al 2,8% all'anno.

Analisi retrospettiva su oltre un milione e mezzo di pazienti
L'analisi retrospettiva ha esaminato le ospedalizzazioni per sanguinamenti GI superiori tra i beneficiari di Medicare nel periodo 2011-2015. I ricercatori hanno identificato 1.643.123 pazienti con 1.713.183 nuovi episodi di trattamento anticoagulante orale per condizioni come la fibrillazione atriale (AF).

L'età media nella coorte era di 76,4 anni e l’AF rappresentava 870.330 persone-anno (74,9%) di follow-up. Le donne costituivano il 56,1% delle persone-anno di follow-up. Il warfarin era di gran lunga l'anticoagulante più comunemente usato, riferiscono Ray e coautori. Nel complesso, 1.058.807 pazienti sotto anticoagulanti non hanno avuto alcuna co-terapia con IPP contro 239.672 con co-terapia, per un follow-up di 754.389 persone-anno senza co-terapia.

Crollo dei ricoveri associato alla co-somministrazione dei gastroprotettori
In assenza di co-terapia con IPP, l'incidenza aggiustata di ospedalizzazione per emorragia GI superiore (n = 119) era di 115 per 10.000 persone-anno (IC al 95% 112-118).

Confrontando la co-terapia con IPP (264.447 persone-anno) con l’assenza co-terapia, i ricercatori hanno scoperto che il rischio complessivo di ospedalizzazioni con emorragia GI superiore (n = 2.245) era inferiore con la co-terapia, con un IRR di 0,66 (IC 95% 0,62-0,69). Rispetto ai risultati di altri anticoagulanti senza co-terapia con IPP, l'ospedalizzazione per 10.000 persone-anno è stata più alta per rivaroxaban (n = 1.278) attestandosi a 144 (IRR 1,97) e più bassa per apixaban (n = 279), a 73.

«Poiché rivaroxaban è assunto come singola dose giornaliera intesa a mantenere i livelli terapeutici a 24 ore, le concentrazioni plasmatiche relative al picco sono più alte di quelle di altri anticoagulanti orali» spiegano Ray e colleghi. L'incidenza di ospedalizzazione corrispondente per dabigatran (n = 629) era di 120 per 10.000 persone-anno e per warfarin (n = 4.933) di 113 per 10.000 persone-anno.

L'associazione tra la scelta dell'anticoagulante e la co-terapia con IPP con ospedalizzazione per sanguinamento GI superiore variava in base alla malattia di base dei pazienti, con differenze assolute determinate dal quartile superiore di rischio.

«Per questi pazienti, la differenza nell'incidenza annuale di ricovero per sanguinamento del tratto GI superiore tra le strategie di trattamento con la più bassa e più alta sicurezza gastrointestinale (rivaroxaban senza IPP e apixaban con IPP, rispettivamente) era di 2,1 ricoveri per 100 persone-anno» scrivono gli autori. «Questi risultati indicano i potenziali benefici della valutazione del rischio di sanguinamento GI prima di iniziare il trattamento con anticoagulante».

Gli anticoagulanti orali possono essere estremamente preziosi nel prevenire un ictus ischemico, ricorda ancora Ray. «D'altra parte» aggiunge «hanno effetti collaterali potenzialmente molto pericolosi: quello che abbiamo fatto con questo studio dimostra che i medici possono concentrarsi su una popolazione ad alto rischio e migliorare significativamente l'assistenza in questi pazienti con l'aggiunta di un IPP».

I limiti dello studio enunciati dagli stessi autori
L'analisi basata su Medicare ha avuto diverse limitazioni, dicono gli autori, tra cui il possibile errore di classificazione del trattamento anticoagulante, della co-terapia con IPP e dell'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, dal momento che queste variabili sono state ricavate da prescrizioni presentate in farmacia e che Medicare limita il rimborso per molti farmaci da banco.

Inoltre, proseguono, elementi di confondimento potrebbero anche derivare da fattori non misurati, come l'esposizione all'acido acetilsalicilico e l'infezione da Helicobacter pylori. Soprattutto, rilevano gli autori, il rischio di sanguinamento è stato misurato con un punteggio interno di rischio di malattia, una misura adatta per la stratificazione del rischio nell’ambito della coorte Medicare e non studiata in altre popolazioni.

In termini di generalizzabilità, la coorte ha escluso i pazienti precedentemente ospedalizzati per sanguinamento GI o che passavano a un diverso anticoagulante durante il periodo di studio. Infine, concludono, la popolazione di Medicare in studio ha avuto una maggiore prevalenza di trattamento anticoagulante e di rischio di sanguinamento GI rispetto alle popolazioni più giovani.

G.O.

Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding. JAMA, 2018;320(21):2221-30. doi: 10.1001/jama.2018.17242.
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