Anticoagulazione orale post-PCI, rispetto alla triplice terapia emerge quella doppia come strategia ottimale

Tra i pazienti con indicazione per anticoagulazione orale (OAC) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), la doppia terapia (DT) - costituita da un solo inibitore P2Y12 come farmaco antipiastrinico pi¨ OAC - sembra essere la strategia ottimale. ╚ la conclusione di una revisione sistematica e meta-analisi pubblicate online su "Coronary Artery Disease".

Tra i pazienti con indicazione per anticoagulazione orale (OAC) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), la doppia terapia (DT) – costituita da un solo inibitore P2Y12 come farmaco antipiastrinico più OAC - sembra essere la strategia ottimale. È la conclusione di una revisione sistematica e meta-analisi pubblicate online su “Coronary Artery Disease”.

«Non c'è consenso sulla terapia antipiastrinica e anticoagulante ottimale dopo stenting coronarico» premettono gli autori, un gruppo di studiosi dell’Università dello Shandong, a Jinan (Cina), guidati da Jiang Zhang.

In particolare, specificano, «è difficile bilanciare il rischio di sanguinamento e il rischio di tromboembolia tra i pazienti con un'indicazione per OAC dopo PCI. In alcuni studi osservazionali e meta-analisi, la tripla terapia (TT) – costituita da doppia terapia antipiastrinica (DAPT) più OAC - era complicata dall'elevato rischio di sanguinamento nonostante fosse associata a un rischio significativamente più basso di mortalità per tutte le cause, ictus e trombosi dello stent (ST) in pazienti con fibrillazione atriale (AF) dopo PCI rispetto a DAPT o DT».

In altri studi osservazionali, continuano gli autori, nessun beneficio concomitante era evidente per l'endpoint di efficacia composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio (IM) o ictus, quando si confrontava TT con DT o DAPT.

«Inoltre», aggiungono Zhang e colleghi, «i risultati di due recenti meta-analisi hanno preferito DT a TT, ma vi sono più informazioni che si possono ottenere dai dati esistenti». L'attuale revisione sistematica e la meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) ha avuto lo scopo di determinare se l'aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) è stata necessaria per migliorare gli esiti clinici in pazienti con indicazione per OAC dopo stenting coronarico.

Endpoint primari di sicurezza e secondari di efficacia
Gli autori hanno identificato RCT pubblicati su PubMed, Cochrane Library ed Embase usando le seguenti parole chiave: 'antipiastrinica', 'doppia terapia', 'tripla terapia', 'antitrombosi', 'indicazione per anticoagulazione', 'intervento coronarico percutaneo’ e ‘RCT’.

Gli endpoint di sicurezza primari erano eventi emorragici relativi mentre gli endpoint secondari di efficacia erano eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE), tra cui trombosi dello stent, morte, IM e ictus.

Sono stati identificati tre studi randomizzati per un totale di 5.387 pazienti, di cui 2.719 (50,5%) avevano ricevuto la DT e 2.668 (49,5%) la TT. Rispetto alla TT, la DT è risultata associata a minori sanguinamenti maggiori TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [rapporto di rischio (RR): 0,58; Intervallo di confidenza al 95% (IC) 0,42-0,82], sanguinamenti minori TIMI (RR: 0,46, IC al 95% 0,34-0,62) ed eventi clinici di sanguinamento (RR: 0,61; IC al 95% 0,47-0,81).

Non c'era alcuna differenza significativa per l'endpoint secondario dell'efficacia. Nelle analisi per sottogruppi, i risultati erano simili per genere, rischio di sanguinamento e tipo di stent.

«Tuttavia, la DT sembrava adatta per pazienti di età inferiore a 75 anni ma non pari o superiore a 75 anni, il che implica che non può esserci alcuna terapia ideale per pazienti di età superiore a 75 anni per bilanciare il rischio di ischemia e sanguinamento allo stesso tempo» puntualizzano gli autori.

Riduzione del rischio di sanguinamento
«Nella presente revisione sistematica e meta-analisi, la DT rispetto alla TT in pazienti con un'indicazione per OAC dopo PCI è risultata associata a una riduzione del 42% del sanguinamento maggiore TIMI, dell'54% del sanguinamento minore TIMI e una riduzione del 39% negli eventi di sanguinamento clinico, senza aumento nel rischio di MACE o trombosi dello stent» commentano Zhang e colleghi.

L'associazione tra DT e un rischio inferiore per gli eventi di sanguinamento successivi può essere causale, scrivono. «L'omissione dell'ASA riduce in modo significativo il rischio di sanguinamento a causa della protezione della mucosa gastrica e dell'assenza di sovra-inibizione della funzione piastrinica» aggiungono.

Le linee guida ESC/EACTS 2017 sulla DAPT nella coronaropatia raccomandavano che la TT venisse usata per 6 mesi, seguita da DT che consisteva in OAC più ASA o clopidogrel fino a 12 mesi in pazienti con indicazione per OAC post-PCI considerando alto rischio ischemico, ricordano gli autori.

«In considerazione dell'elevato rischio di sanguinamento, la TT può essere utilizzata per 1 mese, seguita da DT per un massimo di 12 mesi o iniziando la DT per 12 mesi. Tuttavia, come mostrato in questa meta-analisi, nonostante il rischio di sanguinamento, la DT potrebbe essere utilizzato come terapia iniziale e, confrontata con TT, ha ridotto il rischio di sanguinamento senza aumento degli eventi ischemici» sottolineano Zhang e colleghi.

«I nostri dati suggeriscono che la combinazione ottimale di DT sembra essere un inibitore P2Y12 più una dose da 150 mg di dabigatran» precisano.

Evidenze in contrasto con le raccomandazioni dell’ESC
Sono state condotte analisi per sottogruppi. «L'uso di DT ha ridotto il rischio di sanguinamento negli uomini e nelle donne del 34% e del 24%, rispettivamente, senza aumento del rischio di MACE. L'uso di DT in pazienti di età superiore a 75 anni ha ridotto il rischio di sanguinamento del 20% aumentando quello di MACE del 32%, suggerendo che non vi è un modo ottimale per ridurre contemporaneamente il rischio di sanguinamento e il rischio ischemico in questa fascia di età» proseguono gli autori.

«Nei pazienti di età inferiore ai 75 anni, la DT ha ridotto il rischio di sanguinamento del 33%, senza aumento del rischio di MACE, rendendola adatto a questa fascia di età» specificano. «Nei nostri dati, la DT ha anche ridotto il rischio di sanguinamenti clinici del 45% nei pazienti con HAS-BLED fino a 2 e del 47% in quelli con HAS-BLED superiore a 2, senza aumento di MACE».

«La DT potrebbe pertanto essere di beneficio per i pazienti con basso rischio di sanguinamento, criterio che differisce dall'attuale raccomandazione delle linee guida ESC per DT come opzione solo nei pazienti con alto rischio emorragico dopo considerazione prudente dei medici e per TT nei pazienti perfino con basso rischio di sanguinamento» concludono gli autori.

Giorgio Ottone

Zhang J, Wang Z, Sang W, et al. Omission of aspirin in patients taking oral anticoagulation after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Coron Artery Dis. 2019 Mar;30(2):109-115. doi: 10.1097/MCA.0000000000000698.
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