Uno studio condotto presso un’unità di Chirurgia vascolare di un ospedale terziario nell’Irlanda del Nord – i cui risultati sono stati pubblicati online sull’International Journal of Clinical Practice – evidenzia la necessità di una maggiore collaborazione tra medici ospedalieri e del territorio per migliorare e mantenere l’adesione alle terapie mediche ottimali per i fattori di rischio cardiovascolare, ovvero statine, antipertensivi e antipiastrinici.

«Le attuali evidenze cliniche dimostrano che le terapie antiaggreganti, le statine, gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti determinano effetti vantaggiosi sul paziente candidato a chirurgia vascolare in termini di morbilità e mortalità» affermano gli autori della ricerca, coordinati da Damian McGrogan del Dipartimento di Chirurgia vascolare ed endovascolare del Royal Victoria Hospital di Belfast (UK). «Sfortunatamente questi pazienti sembrano avere minori probabilità di ricevere la migliore terapia medica se paragonati ai soggetti con malattia coronarica».

McGrogan e collaboratori citano molti dati di letteratura a sostegno dell’importanza di queste terapie ai fini dell’outcome postoperatorio dei pazienti. «Nonostante l’intervento vascolare o endovascolare sia l’unico trattamento definitivo per gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA)» scrivono «si raccomanda un approccio aggressivo all’ipertensione al momento della diagnosi di AAA, mentre sono stati riferiti effetti pleiotropici di basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) e statine sulla crescita dell’aneurisma».

Secondo una metanalisi dell’Antitrombotic Trialists’ Collaboration del 2002 nei pazienti vascolari trattati con ASA – in particolare quelli con arteriopatia periferica (PAD) e stenosi carotidea - si riscontrano significative riduzioni di gravi eventi vascolari (25%), infarti miocardici non fatali (34%), ictus non fatali (25%) e mortalità (15%).

«Metanalisi sugli effetti della terapia ipolipemizzante in pazienti con PAD hanno verificato una diminuita progressione della patologia e riduzioni della mortalità generale rispetto al placebo» aggiungono McGrogan e colleghi, evidenziando i molteplici benefici apportati dalle statine su funzione vasomotoria, trombosi intraluminale e formazione della placca aterosclerotica.

Molti anche gli effetti pleiotropici degli ACE-inibitori, che si aggiungono alla fondamentale azione antipertensiva. Tra questi, il ripristino dell’equilibrio tra richiesta e domanda di ossigeno a livello miocardico, riduzione della massa ventricolare sinistra e della stimolazione simpatica. Di rilievo anche il ruolo vasoprotettivo dovuti sia a effetti diretti antiaterogeni, antiproliferativi e antimigratori su cellule muscolari lisce, neutrofili e cellule mononucleate, sia a ripristino della funzione endoteliale, alla protezione dalla rottura di placca e al miglioramento dell’elasticità e del tono dei vasi.

«Nonostante i recenti avanzamenti nei protocolli di gestione dell’aterosclerosi, riteniamo che i pazienti a più alto rischio vascolare ammessi in ospedale abbiano ancora un controllo subottimale dei loro fattori di rischio cardiovascolare» affermano gli autori. «I principali obiettivi del nostro studio sono stati quindi quelli di valutare i profili di rischio cardiovascolare di pazienti ammessi in un’unità di terzo livello di chirurgia vascolare, esaminare la terapia farmacologica al momento del ricovero, stabilire la quota di pazienti che necessitavano di un’ottimizzazione della terapia medica durante il ricovero».

A tal fine è stata effettuata una revisione retrospettiva relativa al periodo compreso tra il febbraio 2010 e il febbraio 2011 riguardante pazienti avviati a interventi per aneurisma dell’aorta, arteriopatia periferica, chirurgia carotidea o amputazioni. Dalle cartelle cliniche sono state tratte informazioni relative a sesso, età, fumo, indice di massa corporea, fattori di rischio cardiovascolare. Si è preso nota delle terapie mediche in corso al momento dell’ammissione e delle successive modificazioni apportate dal team vascolare.

Complessivamente sono stati identificati 244 pazienti (maschi: 165; età media: 71 anni). La prevalenza di ipertensione, ipercolesterolemia, infarto del miocardio, angina pectoris, ictus e diabete è risultata superiore a quella della popolazione generale.

Un totale di 201 (82,3%) pazienti era in terapia antipiastrinica o antitrombotica prima del ricovero nel reparto di chirurgia vascolare, mentre la quota è salita a 231 (94,6%) alla dimissione ospedaliera. In modo analogo un totale di 180 (73,7%) soggetti in terapia ipolipemizzante all’ingresso, alla dimissione è aumentato a 213 (87,2%). Da 115 soggetti (47,1%) sotto ACE-inibitori o sartani al ricovero si è passati a 118 (48,3%) all’uscita dall’ospedale. Infine, un totale di 87 (35,6%) pazienti in terapia con un beta-bloccante è cresciuto – al momento della dimissione dal reparto – a 93 (38,1%).

Già in passato – fanno notare McGrogan e colleghi – una revisione sistematica aveva fatto emergere preoccupazioni per il gap tra il grande numero di linee guida e l’applicazione di queste conoscenze nella pratica clinica. In particolare, sottolineano, «l’identificazione dei pazienti che possono beneficiare di un farmaco antipertensivo (sartano, ACE-inibitore, beta-bloccante) rimane subottimale». Sfortunatamente – aggiungono - abbiamo rilevato 37 pazienti con storia di ipertensione che non erano in trattamento con alcun farmaco antipertensivo, e altri 45 con storia di malattia cardiaca senza terapia beta-bloccante.

«I chirurghi vascolari devono pertanto devono rimanere vigili per identificare e correggere appropriatamente eventuali carenze terapeutiche» concludono. «Dato però che il massimo beneficio di questi famaci deriva da un trattamento a lungo termine, non è utile avviare tali terapie al momento del ricovero ma occorre stabilire forti linee di comunicazione tra la medicina primaria e i chirurghi vascolari affinché sia migliorato il profilo di rischio cardiovascolare di questi pazienti».

Arturo Zenorini

McGrogan D, Mark D, Lee B, O’Donnell ME. Implementation of best medical therapy for cardiovascular risk factors in vascular surgery patients treated in a tertiary referral regional unit. Int J Clin Pract, 2014 Mar 25. [Epub ahead of print]
leggi