Il nuovo anticoagulante apixaban, un inibitore diretto del fattore Xa, è più efficace di warfarin nella prevenzione di ictus ed embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), come dimostrato dallo studio pivotal ARISOTLE, e la sua superiorità vale per tutti i tipi di FA: parossistica, permanente o persistente.

Quest’ultimo dato emerge da un'analisi secondaria prospettica del trial presentata la settimana scorsa al congresso dell’Heart Rhythm Society, a Boston, da Sana Al-Khatib, del Duke Clinical Research Institute, della Duke University di Durham.

Quest’ultima analisi mostra inoltre che apixaban riduce anche il rischio di complicanze emorragiche meglio del vecchio anticoagulante in tutti e tre i tipi di FA, ma evidenzia un differenza di rischio embolico a seconda del tipo di FA, a prescindere dal trattamento. Questo riscontro porta a rimettere in discussione la visione corrente secondo la quale gli outcome in termini di ictus o embolia sistemica sono simili nei pazienti con FA persistente, permanente o parossistica. “I nostri risultati dimostrano invece chiaramente che i soggetti con FA persistente o permanente hanno un rischio più elevato di ictus o embolia sistemica, anche tenendo conto dei possibili fattori confondenti” ha detto l’autrice.

Lo studio randomizzato ARISTOTLE ha coinvolto 18. 201 pazienti con FA e almeno un altro fattore di rischio di ictus, arruolati in 1.034 centri di 39 Paesi. I partecipanti sono stati trattati con apixaban 5 mg due volte al giorno o warfarin a dosi che venivano aggiustate per mantenere l’INR tra 2 e 3.

In questo trial, il trattamento con apixaban ha portato a una riduzione del 21% del rischio relativo di ictus o di embolia sistemica (P = 0,011) una riduzione del 31% del sanguinamento (P <0,001), e una riduzione dell'11% della mortalità per tutte le cause (P = 0,047) nell’arco di una media di 1,8 anni, rispetto al warfarin.
La riduzione è risultata particolarmente marcata per quanto concerne l’ictus emorragico (-49%).

Nel campione studiato, 2.786 pazienti (il 15,3%) presentavano FA parossistica e 15.412 (l’84,7%) avevano una FA persistente/permanente. Questi ultimi erano più anziani, in maggioranza uomini e avevano un punteggio CHADS2 leggermente ma significativamente più elevato dei pazienti con FA parossistica.

Indipendentemente dal trattamento, nei pazienti con FA parossistica l’incidenza di ictus o embolia sistemica è risultata inferiore rispetto a coloro che avevano una FA persistente/permanente (2,2% vs 3,5% per 100 pazienti-anno di follow-up) con un hazard ratio aggiustato pari a 0,70 (IC al 95% 0,51-0,93; P = 0,015), mentre non si sono viste differenze significative tra i diversi sottogruppi per quanto riguarda l’incidenza di sanguinamenti maggiori e mortalità per qualsiasi causa.

"Anche se nel nostro studio si è visto che i pazienti con FA parossistica sono a minor rischio di ictus o embolia sistemica rispetto a quelli con FA persistente/permanente, considerati tutti gli effetti favorevoli di apixaban, in particolare sul fronte della sicurezza" ha concluso l’autrice "può essere una buona idea mettere i pazienti in terapia con apixaban a prescindere dal tipo di FA se hanno almeno un altro fattore di rischio di ictus o di embolia sistemica”.

Al-Khatib S, Thomas L, Wallentin L, et al. Outcomes with apixaban by type of atrial fibrillation: Results from the ARISTOTLE trial. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions; May 11, 2012; Boston, MA. Abstract LB02-6.
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