Una nuova analisi dello studio ARISTOTLE, pubblicata su The Lancet, mostra che la riduzione del rischio di stroke, embolia sistemica e sanguinamenti maggiori, dimostrata precedentemente con apixaban rispetto a warfarin, rimane consistente anche per un ampio range di variabili del rischio di stroke e sanguinamenti, in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

Lo studio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) è un trial multicentrico di fase III condotto su 18.201 pazienti arruolati in 1034 centri di 39 Paesi su pazienti con fibrillazione atriale e almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare. In questi pazienti, il punteggio medio del CHADS2, l’indice che misura il rischio di stroke, era di 2,1 (rischio moderato).

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere apixaban (n=9.120) 5 mg bid oppure warfarin (n=9.081) a dosi che venivano aggiustate per mantenere l’INR tra 2.0 e 3.0. Lo studio ha testato sequenzialmente la non inferiorità di apixaban, la sua superiorità, in termini di efficacia (end point composito di stroke ed embolismo, mortalità per tutte le cause) e sicurezza (sanguinamenti gastrointestinal superiori).

Lo studio aveva dimostrato la non inferiorità di apixaban rispetto a warfarin (p<0,001) per l’end point primario di efficacia (end point composito di stroke ed embolismo). La riduzione del rischio relative di questi è risultata pari al 21% (1,27 eventi anno con apixaban e 1,60 con warfarin). Apixaban ha anche raggiunto l’end point secondario di superiorità rispetto a warfarin (p=0,01). La riduzione è risultata particolarmente marcata per quanto concerne lo stroke emorragico (-49%).

La nuova sottoanalisi dello studio ARISTOTLE, pubblicata su The Lancet, ha valutato i pazienti in base ai punteggi CHADS2, CHA2DS2VASc o HAS-BLED utilizzati dai medici per predire il rischio di stroke e sanguinamenti in pazienti con fibrillazione atriale.

Nel CHADS 2 score l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione, l'età superiore a 75 anni, il diabete valgono un punto, mentre un precedente ictus vale due punti. Nel nuovo CHA2DS2-VASc, l'età viene valutata in modo diverso, con due categorie (età da 65 a 74 e oltre 75 anni) e vengono aggiunti due fattori di rischio come il sesso femminile e una storia di malattia vascolare; ogni componente nel punteggio CHA2DS2-VASc vale 1 punto, tranne l'ictus e l'età >75 anni che valgono due punti. Si arriva così a classificare i pazienti in Basso rischio=0, Rischio moderato=1-2,  Alto rischio 3-6 punti.

Il nuovo score HAS BLED valutazione il rischio di sanguinamento in pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante sulla base della presenza di una serie di parametri quali ipertensione (sistolica ≥ 160mmHg), alterazioni della funzione renale ed epatica, età ≥ 65 anni, pregresso Ictus, emorragia, labile INR, assunzione di altri farmaci e a assunzione di alcool. n punteggio di 3 o più indica un aumentato rischio di sanguinamento che sarebbe sufficiente a giustificare la prudenza o valutazione più frequenti.

La nuova analisi ha mostrato che, indipendentemente dal rischio di stroke  o sanguinamenti (HAS-BLED 0—1, 2, o ≥3, p =0,9422) dei singoli pazienti, il trattamento con apixaban ha portato a una diminuzione del rischio di ictus, embolia sistemica e mortalità, rispetto al warfarin (CHADS2 1, 2, or ≥3, p per interazione=0,4457; o CHA2DS2VASc 1, 2, or ≥3, p per interazione=0,1210 e HAS-BLED 0—1, 2, o ≥3, p per interazione=0,9422).

Inoltre, è stata osservata una riduzione dell’incidenza di sanguinamenti maggiori e intracranici con apixaban, rispetto ai controlli, per tutti i punteggi CHADS2, CHA2DS2VASc o HAS-BLED analizzati. La riduzione del rischio di sanguinamenti intracranici con apixaban tendeva a essere maggiore nei pazienti con HAS-BLED ≥ 3, cioè in quelli a maggior rischio di sanguinamenti ( hazard ratio [HR] 0,22, 95% CI 0,10—0,48).

Apixaban è un inibitore orale diretto del fattore Xa della coagulazione e appartiene a una nuova classe di farmaci studiati per la prevenzione e il trattamento della trombosi. Alla stessa classe appartengono anche rivaroxaban ed edoxaban. Il farmaco inibisce direttamente il fattore Xa, quindi interferisce con la conversione della protrombina a trombina e previene la formazione dell'aggregazione della fibrina.

Apixaban viene somministrato alla dose di 2,5 mg due volte al giorno, non necessita di monitoraggio routinario delle piastrine o della funzionalità epatica e non richiede aggiustamenti del dosaggio per i pazienti in cui è indicato. Attualmente il farmaco non è ancora approvato a livello europeo per l’impiego nei pazienti con fibrillazione atriale, pur avendo recentemente ricevuto il parere positivo del Chmp. Il parere finale della Commissione Europea è atteso nei prossimi mesi

Dr Renato D Lopes et al., Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial, The Lancet, doi:10.1016/S0140-6736(12)60986-6
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