Arresto cardiaco intraospedaliero non defibrillabile, rapiditÓ d'uso dell'adrenalina indice di qualitÓ assistenziale

Cardio

Negli ospedali varia notevolmente la frequenza con cui la somministrazione di noradrenalina - nell'arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile - Ŕ ritardata oltre 5 minuti, e i ritardi pi¨ frequenti sono correlati a una minore sopravvivenza. ╚ l'esito di una ricerca pubblicata online su "Circulation".

Negli ospedali varia notevolmente la frequenza con cui la somministrazione di noradrenalina - nell’arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile - è ritardata oltre 5 minuti, e i ritardi più frequenti sono correlati a una minore sopravvivenza. È l’esito di una ricerca pubblicata online su “Circulation”.

Un team coordinato da Rohan Khera, della Divisione di Cardiologia, UT Southwestern Medical Center, Dallas (USA), ha analizzato i dati provenienti dal registro “Get With the Guidelines–Resuscitation” dell’American Heart Association (AHA) per valutare i tassi ospedalieri di ritardato trattamento con adrenalina e come questi tassi potessero avere implicazioni per la sopravvivenza globale e per la sopravvivenza con recupero funzionale.

Sono stati identificati 123.649 adulti di età =/> 18 anni che avevano subito un arresto cardiaco intraospedaliero a causa di un’asistolia o di attività elettrica senza polso (PEA) tra il gennaio del 2000 e la fine del 2014. Nell’analisi i ricercatori hanno incluso 103.932 pazienti di 548 ospedali. L’outcome primario era la sopravvivenza alla dimissione mentre la sopravvivenza con recupero funzionale (categoria di punteggi di performance cerebrale pari a 1 o 2) era l’outcome secondario.

Khera e collaboratori hanno ottenuto dal database dell’AHA le caratteristiche dell'ospedale; le variabili analizzate hanno incluso i volumi di ammissione, il numero di posti letto, la percentuale di posti letto per l’unità di terapia intensiva (ICU), la sede geografica e lo stato di insegnamento.

Frequenza di ritardo di somministrazione interospedaliera molto variabile
La frequenza di ritardata somministrazione di adrenalina è risultata ampiamente variabile, andando dallo 0% al 53,8% dei pazienti, con un tasso complessivo attestato al 12,7% (n=13.213). I ricercatori hanno poi suddiviso gli ospedali in quartili in base alla percentuale di pazienti con ritardo nella somministrazione di adrenalina oltre 5 minuti.

I pazienti nel quartile più alto per “adrenalina ritardata” erano leggermente più anziani (età media variabile tra 66,0 e 66,8 anni dal quartile 1 a 4), avevano una maggiore probabilità di essere di genere maschile e di avere insufficienza renale, insufficienza epatica, setticemia, PEA come ritmo iniziale e di essere in ICU al momento dell’arresto cardiaco (P <0,0001 per tutti). Gli stessi soggetti avevano invece minori probabilità di essere trattati con farmaci vasopressori o sottoposti a ventilazione meccanica (p <0,0001 per entrambi).

Gli ospedali nel quartile più alto avevano maggiori probabilità di non svolgere attività di insegnamento, avere minori volumi di arresti cardiaci non defibrillabili, inferiore volume complessivo di ammissioni e un minor numero di posti letto. I ricercatori hanno verificato che il tasso globale di sopravvivenza a livello di paziente alla dimissione era del 12,3% e la sopravvivenza con recupero funzionale del 7,8% e hanno riscontrato che il tasso ospedaliero di adrenalina ritardata era inversamente correlato con i tassi di sopravvivenza alla dimissione (P = 0,0001) e di sopravvivenza con recupero funzionale (p = 0,0005).

Il team di Khera ha poi calcolato un rapporto di sopravvivenza standardizzato al rischio (RSSR) come rapporto tra numero di sopravvissuti predetti/attesi in ogni ospedale, moltiplicato per il tasso di sopravvivenza non corretto. È stato così rilevato che le prestazioni ospedaliere in termini di somministrazione di noradrenalina sono associate in modo significativo con RSSR, anche dopo aggiustamento per il volume di ammissioni ospedaliere. Le strutture con tassi di sopravvivenza inferiore avevano ritardi più frequenti di somministrazione di adrenalina.

Rapporto forse non causale, ma indicativo per migliorare gli outcomes
«Data la natura osservazionale del nostro studio, non possiamo concludere con certezza che la frequenza ospedaliera di uso ritardato di adrenalina sia stata associata causalmente con questi outcomes» precisano gli autori. «Abbiamo condotto una robusta correzione del rischio tenendo conto di tutti i potenziali fattori confondenti, tra i quali lo stato di salute di base dei pazienti nei vari ospedali considerati e i tempi di compressione toracica. Tuttavia, non possiamo escludere fattori di confondimento non misurati».

Pertanto, «sono necessari ulteriori studi per stabilire se un miglioramento della performance del tempo ospedaliero alla somministrazione di noradrenalina, soprattutto negli ospedali con scarse prestazioni su questo aspetto, potranno migliorare gli outcomes» commentano Khera e colleghi, pur sottolineando che, allo stato attuale, una maggiore rapidità rispecchia una migliore performance globale ospedaliera nell’affrontare gli arresti cardiaci e nel conseguire migliori outcomes.

«Sulla base dei risultati del nostro studio, i cardiologi e gli altri medici dovrebbero impegnarsi attivamente nel capire quanto correttamente le linee guida per la rianimazione attualmente accettate siano applicate nel corso di un arresto cardiaco intraospedaliero presso le rispettive istituzioni» concludono gli autori. «In particolare, c’è necessità di porre un più ampio rilievo sul training mediante simulazione per la rianimazione, laddove l'arresto cardiaco in adulti ospedalizzati non suscettibile di terapia di defibrillazione viene trattato con rianimazione cardiopolmonare (CPR) e adrenalina in maniera tempestiva».

A.Z.

Khera R, Chan PS, Donnino MW, et al. Hospital variation in time to epinephrine for non-shockable in-hospital cardiac arrest. Circulation, 2016 Dec 1. [Epub ahead of print]
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