Arteriopatia periferica degli arti inferiori: nello studio EUCLID pareggio tra ticagrelor e clopidogrel

E' finito in parità lo studio EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in PAD) che ha confrontato tra loro l'antiaggregante più collaudato (clopidogrel) e quello più potente (ticagrelor). I dati, già anticipati qualche settimana fa da AstraZeneca, sono stati presentati al congresso annuale dell' American Heart Association (AHA) e pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine.

E’ finito in parità lo studio EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in PAD) che ha confrontato tra loro l’antiaggregante più collaudato (clopidogrel) e quello più potente (ticagrelor). I dati, già anticipati qualche settimana fa da AstraZeneca, sono stati presentati al congresso annuale dell’ American Heart Association (AHA) e pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine.

EUCLID è uno studio randomizzato, che ha arruolato 13.885 pazienti con arteriopatia periferica sintomatica. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ticagrelor (n = 6930) 90 mg due volte al giorno oppure a clopidogrel (n = 6955) 75 mg al giorno in 811 siti in 28 paesi.

I ricercatori hanno incluso pazienti con PAD sintomatica più caviglia/braccio ≤80 allo screening (57%) oppure con storia di rivascolarizzazione degli arti inferiori di almeno 30 giorni prima (43%). Sono stati esclusi i pazienti che erano omozigote per il citocromo P450C219.

L’indice caviglia/braccio (o indice di Winsor) è una metodica strumentale, non invasiva, per quantizzare la gravità delle stenosi delle arterie degli arti e per lo screening delle malattie cardiovascolari e dell’aterosclerosi preclinica.

L’età media dei pazienti era di 66 anni, il 72% erano uomini, il 30% erano fumatori correnti, e il 38% era affetto da diabete. L’indice caviglia-braccio medio al basale era di 0,71 in tutti i pazienti, e il 76,6% presentava claudicatio.

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i due bracci nell'endpoint primario dello studio, rappresentato dal tempo alla prima occorrenza di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus ischemico. Durante i 14 mesi di trattamento e i 30 mesi di follow-up che si sono conclusi nel maggio 2016, l’end point primario di efficacia si è verificato in 751 pazienti su 6930 (10,8%) del gruppo ticagrelor e 740 dei 6955 (10,6%) in clopidogrel (hazard ratio [HR] 1.02, 95 % CI 0,92-1,13; p = 0,65).

Tuttavia, l'unica differenza significativa tra i due gruppi è stato il tasso di ictus ischemico, che è risultato 1,9% per ticagrelor e 2,4% per clopidogrel (HR 0,78, IC 95% 0,62-0,98; p = 0,03).
Un sanguinamento maggiore si è verificato nell’1,6% dei pazienti in entrambi i gruppi (HR 1,10, IC 95% 0,84-1,43; p = 0,49), e l’ischemia acuta si è verificato nel 1,7% di entrambi i gruppi (HR 1,03, 95% CI, 0,79-1,33; P = 0.85).

Nello studio EUCLID, "gli eventi avversi che portano alla sospensione si sono verificati più frequentemente con ticagrelor", ha detto Patel durante la presentazione, con un tasso di interruzioni del trattamento del 30,1% per ticagrelor e del 25,9% per clopidogrel, principalmente guidati da dispnea e sanguinamento.
In sintesi, Patel ha detto, "Nei pazienti con malattia arteriosa periferica sintomatica, ticagrelor non è stato superiore a clopidogrel."

Carl Pepine (University of Florida, Gainesville), il discussant durante la presentazione, ha detto, "Quello che EUCLID ci dice è che in pazienti con PAD lo stesso risultato è stato trovato con clopidogrel e ticagrelor in termini di eventi evitati. Inoltre, c'è questo segnale molto interessante per la riduzione dello stroke".

"La PAD amplifica la pressione arteriosa centrale, in modo che la pressione arteriosa brachiale misurata al sito di registrazione viene superata nel sistema vascolare centrale. Penso che sia ragionevole sospettare che almeno parte della efficacia sugli stroke vista con ticagrelor in EUCLID sia legato alla riduzione della pressione sanguigna ". Tuttavia, i dati della pressione sanguigna non erano disponibili al momento della presentazione del trial.

Come si spiega il fatto che ticagrelor sia stato superiore a clopidogrel nello studio PLATO (pazienti con sindrome coronarica) e abbia pareggiato in quelli con PAD (studio EUCLID)? E’ probabile, ha dichiarato Pepine, che a fare ka differenza sia stata l'esclusione dei pazienti che erano scarsi metabolizzatori di clopidogrel, o quelli che non avevano enzimi responsabili per la conversione del profarmaco di un composto attivo .

William R. Hiatt, M.D., F. Gerry R. Fowkes, M.D., Gretchen Heizer et al. for the EUCLID Trial Steering Committee and Investigators Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease November 13, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1611688
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