Aspirina in prevenzione primaria, benefici controbilanciati da rischi di sanguinamento. Lo ribadisce meta-analisi di JAMA

Secondo una meta-analisi appena pubblicata su "JAMA", i pił recenti studi sull'aspirina (ASA) in prevenzione cardiovascolare primaria non hanno inciso sul rapporto rischio-beneficio per le persone relativamente sane.

Secondo una meta-analisi appena pubblicata su “JAMA”, i più recenti studi sull'aspirina (ASA) in prevenzione cardiovascolare primaria non hanno inciso sul rapporto rischio-beneficio per le persone relativamente sane.

Più esattamente, gli effetti antipiastrinici dell'ASA sono stati associati a un abbassamento dell’end-point composito mortalità cardiovascolare, infarto miocardico (IM) e ictus rispetto a un gruppo di controllo (57,1 vs 61,4 per 10.000 pazienti-anno, HR 0,89, IC al 95% CI 0,84-0,95), con una riduzione assoluta del rischio dello 0,38% e un numero necessario per trattare (number needed to treat) di 265. Il beneficio è stato determinato da un minor numero di IM e ictus ischemici.

D’altra parte, con l'uso di ASA era evidente un aumento del sanguinamento maggiore (23,1 vs 16,4 per 10.000 pazienti-anno, HR 1,43, IC al 95% 1,30-1,56). Si è inoltre registrato un aumento del rischio assoluto dello 0,47% e un numero necessario per danneggiare (number needed to harm) di 210. 


E' quanto riferiscono nell’articolo Sean Zheng, del King's College Hospital di Londra NHS Foundation Trust e Alistair Roddick, del King's College di Londra.

«L'uso di ASA non era associato a una riduzione della mortalità cardiovascolare e le morti dovute a sanguinamento erano rare. Di conseguenza, la decisione di utilizzare l'ASA in prevenzione primaria potrebbe dover essere eseguita su base individuale, tenendo conto del rischio di sanguinamento del paziente e del parere del paziente stesso sull'equilibrio tra rischio e beneficio» scrivono.

Considerazioni generali sulla stima individualizzata del rischio
«Le migliori stime per gli effetti dell'ASA sugli eventi cardiovascolari e sul sanguinamento non sono cambiate sostanzialmente dopo i risultati degli studi del 2018» afferma J. Michael Gaziano, del Brigham and Women's Hospital di Boston e ricercatore dell’ARRIVE, in un editoriale di commento.

Un approccio individualizzato all'ASA in prevenzione primaria si basa sulla capacità di stimare accuratamente il rischio di una persona, e questa è stata una sfida, aggiunge.

«I calcolatori di rischio di malattie cardiovascolari tendono a sovrastimare il rischio per le popolazioni in cui il rischio cardiovascolare è in calo, come negli Stati Uniti e in Europa. Inoltre, il rischio non è statico. Se i pazienti smettono di fumare, ottiene un migliore controllo dei lipidi e della pressione sanguigna, o adotta stili di vita più sani, il rischio futuro di eventi di malattie cardiovascolari diminuisce» secondo Gaziano.

«In posti del mondo in cui il rischio di malattie cardiovascolari è in aumento o laddove altre strategie preventive, come le statine, sono meno disponibili, l'ASA come intervento a basso costo può avere un ruolo più importante» ha aggiunto. In ogni modo, Gaziano ha osservato che la meta-analisi è stata ben condotta.

Messaggio positivo: informazioni utili per calibrare il counselling con il paziente
Sono stati studiati 13 studi randomizzati (n = 164,225) con un follow-up mediano di 5 anni. I partecipanti alle sperimentazioni cliniche erano persone senza malattie cardiovascolari note (il rischio basale a 10 anni per l'outcome primario era del 9,2%). L'età media era di 62 anni e il 47% erano uomini. Circa uno su cinque aveva il diabete.

La meta-analisi ha incluso i risultati dei trial ASCEND (in pazienti con diabete), ASPREE (in pazienti anziani) e ARRIVE (in soggetti a moderato rischio di malattia) del 2018. 

I pazienti sono stati randomizzati all'ASA o a un controllo (placebo o nessun trattamento), con il primo gruppo che ha assunto 75-100 mg di ASA al giorno nella maggior parte degli studi. Lo studio ASPREE ha visto associato l'ASA a un aumentato rischio di mortalità per cancro, sebbene la meta-analisi non abbia mostrato differenze nel cancro incidente o nella mortalità per cancro tra i gruppi.

Zheng e Roddick hanno riconosciuto che la loro meta-analisi era intrinsecamente soggetta ai limiti degli studi inclusi. Inoltre, hanno dovuto far fronte a diversi endpoint e dosi di aspirina tra i differenti trial.

La continua incertezza sull'equilibrio rischio/beneficio in prevenzione primaria con l'ASA è evidente in linee guida contraddittorie: la European Society of Cardiology non raccomanda l'ASA in questo contesto, mentre la U.S. Preventive Services Task Force, tenendo in considerazione la longevità del paziente, le preferenze personali e altri fattori, al contrario lo raccomanda.

«L'attuale studio dimostra che quando si considera la totalità delle prove, i benefici cardiovascolari associati all'ASA sono modesti e ugualmente bilanciati da importanti eventi di sanguinamento» concludono Zheng e Roddick, aggiungendo: «queste informazioni possono essere la base per discutere con i pazienti sull'ASA sulla prevenzione primaria di eventi cardiovascolare e sul rischio di sanguinamento».

G.O.

Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2019;321(3):277-287. doi: 10.1001/jama.2018.20578.
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Gaziano JM. Aspirin for Primary Prevention: Clinical Considerations in 2019. JAMA, 2019;321(3):253-255. doi: 10.1001/jama.2018.20577.
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