Aspirina in prevenzione secondaria, il rischio di sanguinamento negli over 75 è più alto del previsto

Secondo un nuovo studio osservazionale pubblicato online su "The Lancet", l'assunzione di aspirina per la prevenzione secondaria di un ictus o un infarto miocardico (IM) è associata a un rischio superiore a quello previsto di sanguinamento invalidante o fatale in soggetti di età pari o superiore a 75 anni e dovrebbe essere sempre accompagnata dalla somministrazione di un inibitore di pompa protonica (PPI) per prevenire i sanguinamenti gastrointestinali (GI) superiori.

Secondo un nuovo studio osservazionale pubblicato online su “The Lancet”, l'assunzione di aspirina per la prevenzione secondaria di un ictus o un infarto miocardico (IM) è associata a un rischio superiore a quello previsto di sanguinamento invalidante o fatale in soggetti di età pari o superiore a 75 anni e dovrebbe essere sempre accompagnata dalla somministrazione di un inibitore di pompa protonica (PPI) per prevenire i sanguinamenti gastrointestinali (GI) superiori.

«Già sapevamo che c'era un aumento del rischio di sanguinamento con aspirina negli anziani, ma quello che non sapevamo era quanto tale rischio fosse elevato e le conseguenze di questi sanguinamenti» commentano gli autori, guidati da Peter Rothwell, del Centro per la prevenzione dell’ictus e della demenza presso il John Radcliffe Hospital, Università di Oxford, Regno Unito.

Ciò che emerge – stando agli autori - è che, se pure non viene messa in dubbio l’utilità della prevenzione secondaria di ictus e IM mediante antipiastrinici, ci si è resi conto che l’aumentato rischio di sanguinamento è molto più rilevante del previsto nelle fasce di età più avanzate, fino a diventare probabilmente invalidante quanto gli ictus.

Dati tratti dall’Oxford Vascular Study
Alla base di questa ricerca si trova l’Oxford Vascular Study, studio basato sulla popolazione dell’incidenza e dell’outcome di tutti gli eventi vascolari acuti in una popolazione di 92.728 individui, indipendentemente dall’età, registrati in nove ambulatori generali dell’Oxfordshire.

Gli autori da questo studio hanno analizzato gli eventi di sanguinamento in 3.166 pazienti (50% di età pari o superiore a 75 anni) trattati con farmaci antipiastrinici (principalmente basati sull'aspirina) dopo un primo attacco ischemico transitorio (TIA), un ictus ischemico o un IM. I pazienti hanno iniziato un trattamento con antipiastrinici dal 2002 al 2012, con follow-up fino al 2013. Circa il 30% ha ricevuto una qualche forma di protezione gastrica (PPI o antagonista dell'istamina-2).

I risultati hanno dimostrato che 405 pazienti hanno avuto per la prima volta eventi di sanguinamento (218 GI, 45 intracranici, 142 in altre sedi) durante 13.509 anni-paziente di follow-up. Il rischio annuale medio di emorragia è stato del 3,36%; Il rischio di sanguinamento maggiore è stato dell’1,46%.

Emorragie principalmente a livello gastrointestinale superiore
Il rischio di sanguinamento non maggiore non era correlato all'età, ma il rischio annuale di sanguinamento maggiore è aumentato notevolmente sopra i 70 anni, raggiungendo il 4,1% a un’età pari o superiore a 85 anni, con pattern simili per il sanguinamento a rischio di vita e quello fatale. Questa scoperta rispecchia i rischi elevati delle emorragie GI superiori e intracraniche in età avanzata.

Il rapporto di rischio (hazard ratio, HR) per i sanguinamenti maggiori nei pazienti di età pari o superiore ai 75 anni è risultato di di 3,10 e l'HR per il sanguinamento fatale in questo gruppo di età si è attestato a 5,53 (rispetto a quelli di età inferiore ai 75 anni). Una situazione analoga si è riscontrata per i sanguinamenti GI superiori nei soggetti di età pari o superiore a 75 anni (HR: 4,13) e, in questo gruppo di età, il rischio di sanguinamento GI invalidante o fatale (HR: 10,26) è particolarmente aumentato.

Durante il follow-up sono stati rilevati 489 eventi vascolari ischemici non fatali e 208 fatali. Il rapporto tra i sanguinamenti maggiori e gli eventi ischemici è aumentato notevolmente con l'età: 0,20 in pazienti di età inferiore a 75 anni, 0,32 per quelli tra 75 e 84 anni e 0,46 per quelli di età pari o superiore a 85 anni.

Gli autori inoltre sottolineano che il rischio di sanguinamenti maggiori stimati per essere attribuibili al trattamento antipiastrinico era simile al rischio di eventi ischemici stimati che sarebbero stati prevenuti nel gruppo con 85 anni o più.

Aggiungono, poi, che nel gruppo di pazienti con 75 anni o più i sanguinamenti maggiori GI superiore erano per lo più invalidanti o fatali (45 pazienti su 73 [62%]) e avevano maggiori probabilità di essere invalidanti e fatali rispetto a ictus ischemici recidivanti (101 pazienti su 213 [45%]). I sanguinamenti GI disabilitanti o fatali hanno anche superato le emorragie intracraniche invalidanti o fatali (45 vs 18) in questo gruppo di età.

I ricercatori hanno cercato di valutare il beneficio che il trattamento PPI di routine potesse avere in questa popolazione utilizzando dati provenienti da una meta-analisi di studi randomizzati di PPI vs placebo in pazienti che assumevano farmaci antipiastrinici (in prevalenza aspirina), in cui l'uso di PPI ha ridotto il sanguinamento GI superiore del 74%.

Utilizzando questa stima, hanno valutato che il number-needed-to-treat (NNT) con PPI per prevenire un sanguinamento maggiore del tratto GI superiore a 5 anni di follow-up è di 80 per i pazienti di età inferiore ai 65 anni, 75 per i pazienti dai 65 ai 74 anni, 23 Per i pazienti dai 75 ai 84 anni e 21 per i pazienti di età di 85 anni o più.

Anche il NNT con PPI per prevenire un sanguinamento GI superiore disabilitante o fatale a 5 anni di follow-up è diminuito con l'età: da 338 per i pazienti di età inferiore ai 65 anni a 25 per i pazienti di età pari o superiore a 85 anni. «Circa la metà dei sanguinamenti in questo studio sono stati sanguinamenti GI e più della metà dei sanguinamento invalidanti o fatali erano GI e sappiamo da studi precedenti che i PPI possono prevenire circa l'80% del sanguinamenti GI causati da agenti antiaggreganti» osservano gli autori.

Aspetti da rivalutare nell’anziano: l’alto rischio e la somministrazione long-term
Rothwell e colleghi, inoltre, sottolineano che le attuali linee guida suggeriscono che i pazienti che ricevono farmaci antiaggreganti a lungo termine dovrebbero ricevere una co-prescrizione di PPI se sono ad alto rischio di sanguinamento, ma che non definiscono il significato di "ad alto rischio". «I nostri dati mostrano che quasi tutti i pazienti di età pari o superiore a 75 anni di età dovrebbero essere classificati come ad alto rischio» fanno notare.

Questi nuovi dati, tra l'altro, sembrerebbero fornire ulteriori prove contro l'assunzione di aspirina a lungo termine dopo un ictus o un IM.  «È molto difficile dire se l'aspirina debba essere somministrata a lungo termine nei pazienti anziani in quanto tutti gli studi sono stati effettuati in pazienti più giovani. Non ci sono abbastanza informazioni su questo gruppo di età e non si può dire se vi è un chiaro beneficio netto nell’anziano» affermano Rothwell e colleghi.

Gli autori comunque pensano che ci si debba conformare alle linee guida, le quali suggeriscono che tutti dovrebbero avere un farmaco antipiastrinico dopo un IM o un ictus per ridurre eventi ricorrenti ischemici, anche gli anziani. Tuttavia, sostengono i ricercatori, bisognerebbe fare di più per prevenire le emorragie con questi farmaci.

A.Z.

Bibliografia:
Li L, Geraghty OC, Mehta Z, et al. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet, 2017 June 13. [Epub ahead of print]
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