I medici che fanno passare da warfarin ai nuovi anticoagulanti orali i loro pazienti portatori di protesi valvolari cardiache potrebbero far correre loro dei rischi.

La denuncia arriva da autori canadesi, con una lettera pubblicata di recente sul Journal of the American College of Cardiology nella quale sono descritti i casi di due donne sottoposte a una sostituzione valvolare alcuni anni prima e in terapia con warfarin, le quali, dopo la sostituzione del ‘vecchio’ anticoagulante con dabigatran, hanno avuto una trombosi valvolare.

"Il messaggio è che dabigatran è stato approvato solo per i pazienti che hanno una fibrillazione atriale non valvolare e si sta, invece, iniziando a usarlo off-label, ma tale pratica è potenzialmente dannosa” ha dichiarato l’autore senior dello studio Munir Boodhwani, dell’Heart Institute dell’Università di Ottawa, a Heartwire. “C'è bisogno di formare diverse figure sono coinvolte a vario titolo nella gestione della terapia anticoagulante, ad esempio ematologi, medici di famiglia e specialisti di medicina interna, così come i cardiologi” ha aggiunto lo specialista.

L’autore ha anche detto di ritenere che i nuovi anticoagulanti abbiano ottime potenzialità di applicazione anche in contesti diversi dall’attuale indicazione, ma ha sottolineato la necessità di studi di dose-finding e di trial clinici per dimostrarne la sicurezza e l'efficacia in tali setting. “Fino ad allora, l'uso di tali agenti off-label dovrebbe essere evitato” ha raccomandato l’autore. “È molto prematuro e potenzialmente pericoloso. I pazienti potrebbero avere una trombosi valvolare e morirne senza nemmeno rendersi conto che questo era il problema”.

In una lettera al direttore, Boodhwani e i suoi collaboratori riportano i casi di due loro pazienti. Il primo è quello di una donna di 51 anni alla quale, 8 anni prima, era stata sostituita la valvola aortica ed era poi stata messa in terapia con warfarin, senza eventi avversi. Due mesi prima che si presentasse dal cardiologo lamentando una progressiva dispnea da sforzo da circa 4 settimane, il suo medico di base aveva sostituito warfarin con dabigatran (150 mg due volte al giorno).

L'eco ha rivelato una gravi stenosi valvolare aortica e una grave disfunzione ventricolare sinistra con una massa probabile sulla protesi. La paziente è stata trasferita d’urgenza all’Ottawa Heart Institute con uno shock cardiogeno e portata in emergenza in sala operatoria, dove ha avuto un arresto cardiaco.

Un’ecografia transesofagea (TEE) seguita da un’esplorazione chirurgica ha confermato la presenza di masse multiple sulla valvola aortica protesica, che è stata sostituita senza complicanze. In corso di bypass, la donna è stata sottoposta a dialisi per ridurre i livelli circolanti di dabigatran, ma nonostante questo ha avuto una coagulopatia estesa. Per fortuna, il suo decorso postoperatorio è stato regolare, con un recupero completo dell’organo.

Il secondo caso è quello di una donna di 59 anni alla quale era stata sostituita la valvola mitrale nel 2007 a causa di una  malattia reumatica e che si era presentata per il follow-up di routine. Negli ultimi 5 anni la donna aveva preso warfarin senza complicanze, ma tre mesi prima della visita di controllo il suo medico di famiglia le aveva prescritto dabigatran (150 mg due volte al giorno) al posto di warfarin. Ai cardiologi la paziente ha riferito di avere avuto una dispnea progressiva nel corso degli ultimi 2 mesi.

La TEE ha mostrato un grosso trombo sul lato atriale della valvola. Dabigatran è stato sospeso e 3 giorni dopo la paziente è stato portata in sala operatoria, dove sono stati trovati grossi trombi sulla valvola mitrale. La valvola mitralica è stata sostituita e quella tricuspide è stata riparata, dopodiché la paziente ha avuto un recupero tranquillo.

Gli autori fanno notare che entrambe le donne erano state in terapia con warfarin per anni senza mai avere eventi trombotici o sanguinamenti. Entro un mese dal passaggio a dabigatran erano diventate sintomatiche e successivamente era stata loro diagnosticata una trombosi. "Anche se non c’è la certezza di un nesso causale tra i due eventi, l'associazione temporale lo fa fortemente sospettare" osservano i ricercatori.

"Mentre si hanno molti dati ed esperienza clinica sul dosaggio e la risposta terapeutica al warfarin in questo setting, non ci sono dati su dabigatran” concludono Boodhwani e il suo team . Pertanto, sottolineano gli autori “l’uso off-label dei nuovi farmaci dovrebbe essere evitato fino a quando non siano disponibili i risultati di studi clinici ad hoc, ben disegnati”.

A questo riguardo, segnalano che è attualmente in corso lo studio RE-ALIGN, trial di fase II di dose-finding su dabigatran in pazienti portatori di valvole meccaniche, in cui si stanno testando dosaggi da 150 a 330 mg due volte al giorno, regolati in base alla funzionalità renale e ai risultati del test Hemoclot sul tempo di coagulazione.

Price J, Hynes M, Labinaz M et al. Mechanical valve thrombosis with dabigatran. J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.06.039.
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