Avviso dalla ricerca piemontese: cosomministrazione di rosuvastatina e clopidogrel da evitare

Cardio

Tra i pazienti trattati con doppia antiaggregazione antipiastrinica (DAPT), rosuvastatina - ma non atorvastatina- risulta associata a un aumentato tasso di elevata attività residua in trattamento (HRPR) per clopidogrel, senza alcuna influenza sull'effetto antiaggregante dell'acido acetilsalicilico (ASA) o ticagrelor.

Tra i pazienti trattati con doppia antiaggregazione antipiastrinica (DAPT), rosuvastatina - ma non atorvastatina- risulta associata a un aumentato tasso di elevata attività residua in trattamento (HRPR) per clopidogrel, senza alcuna influenza sull'effetto antiaggregante dell’acido acetilsalicilico (ASA) o ticagrelor. Pertanto, secondo gli autori italiani di uno studio pubblicato su Atherosclerosis, deve essere posta cautela nell’associare clopidogrel con rosuvastatina.

«L’HRPR rappresenta ancora un problema di difficile risoluzione nei pazienti con malattia coronarica» premettono gli autori – appartenenti al Novara atherosclerosis Study Group (NAS) -coordinati da Giuseppe De Luca, Ospedale “Maggiore della Carità”, Università del Piemonte Orientale, Novara. Corresponsabile del fenomeno – spiegano - è stato suggerito sia l’interazione tra farmaci, e in particolare tra alcuni agenti antipiastrinici e le statine, nonostante la loro cosomministrazione sia obbligatoria nei pazienti dopo un evento cardiovascolare acuto o l’impianto di uno stent coronarico.

Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di esaminare l'impatto sulla reattività piastrinica della cosomministrazione di rosuvastatina o atorvastatina in pazienti trattati con DAPT. La popolazione considerata era rappresentata da pazienti in DAPT (ASA più clopidogrel 75 mg oppure ticagrelor 90 mg bid), dopo una sindrome coronarica acuta (ACS) o rivascolarizzazione percutanea, e in trattamento con rosuvastatina o atorvastatina. La funzione piastrinica è stata valutata mediante aggregometria a impedenza.

«Abbiamo incluso un totale di 374 pazienti, 240 (64,2%) trattati con atorvastatina, 134 (35,8%) con rosuvastatina» affermano de Luca e collaboratori. «I pazienti trattati con rosuvastatina facevano uso con maggiore frequenza di beta-bloccanti (p = 0,05), diuretici (p = 0,04) e mostravano livelli superiori di colesterolemia HDL (p <0,001) e inferiori di colesterolemia-LDL (p <0,001)».

La prevalenza di HRPR per ASA è risultata bassa, senza alcuna differenza in base al tipo di statina somministrata (0,8% vs 1,5%; p = 0,62; odds ratio [OR] aggiustato: 2; p = 0,52). Per quanto riguarda gli antagonisti del recettore per l’adenosindifosfato (ADP), nei 163 pazienti trattati con clopidogrel, la cosomministrazione di rosuvastatina è risultata associata a un aumento significativo del tasso di HRPR (55,6% vs 32%; p = 0,01, OR aggiustato: 2,69; p = 0,015), con una maggiore reattività piastrinica ADP mediata (p = 0,01). Al contrario, nei 211 pazienti trattati con ticagrelor, il tipo di statina non ha influenzato la reattività piastrinica media o la prevalenza di HRPR con ticagrelor (10,5% vs 11,2%; p = 0,99, OR aggiustato: 0,86; p = 0,76).

Questo studio rappresenta uno dei più grandi tra quelli che hanno affrontano il ruolo del tipo di statina sulla reattività delle piastrine e la risposta di DAPT con ASA, clopidogrel e ticagrelor nei pazienti con CAD. «Il nostro risultato principale è che tra i pazienti trattati con DAPT per CAD, il trattamento concomitante con rosuvastatina è associato a un aumento del tasso di HRPR con clopidogrel. Al contrario, il tipo di statina non influenza l'effetto antiaggregante di ASA o ticagrelor» ribadiscono De Luca e collaboratori.

«Non è stato osservato alcun effetto dose-dipendente sull’aggregazione ADP-mediata nei pazienti trattati con atorvastatina a bassa vs alta intensità con clopidogrel (326,3 +/- 185,1 vs 344,7 +/- 185,4, p = 0,80) o ticagrelor (282,5 +/- 200.7 vs 281.4 +/- 113.6, p = 0.97) né nei pazienti trattati con rosuvastatina a bassa vs alta intensità con clopidogrel (413,6 ± 207 vs 429,9 +/- 214,7, p = 0,55) o ticagrelor (324 +/- 147,5 vs 315,5 +/- 140,4, p = 0,83)» sottolineano.

E aggiungono: «i risultati non sono cambiati in modo significativo se si considera il cut-off in precedenza riferito di 468AU*min per la definizione di HRPR sia per clopidogrel (28,2% vs 42,2%; p = 0,12; OR aggiustato: 2,15, p = 0,06) e ticagrelor (8% vs 7%, p = 0,99; OR aggiustato: 0,98; p = 0,97)». Così, sostengono, secondo i risultati attuali la combinazione clopidogrel-rosuvastatina non dovrebbe essere consigliata nella prevenzione cardiovascolare secondaria, considerando che diverse combinazioni di trattamento sembrano fattibili senza alcuna evidenza di interazione tra farmaci, suggerendo la possibilità di passare a una statina diversa o a un nuovo agente antiaggregante in pazienti che richiedono DAPT per CAD.

«Tuttavia» precisano gli autori «ulteriori studi su larga scala sono certamente necessari per fornire spiegazione delle scoperte presenti e per confermare se un trattamento standardizzato con statine e farmaci antipiastrinici può essere eseguito in tutti i pazienti e, al contrario, l'ottimizzazione della terapia secondo il monitoraggio della funzione piastrinica potrebbe ancora fornire vantaggi nella previsione del rischio di eventi ischemici ricorrenti».

Verdoia M, Nardin M, Sartori C, et al. Impact of atorvastatin or rosuvastatin co-administration on platelet reactivity in patients treated with dual antiplatelet therapy. Atherosclerosis, 2015;243(2):389-94.
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