Cardio

Benefici dalle statine anche nei soggetti over 70. Linee guida da rivedere secondo due studi su "The Lancet"

Due nuovi studi, pubblicati online su "The Lancet", dimostrano che, contrariamente alle prove storiche, tra le persone anziane i livelli elevati di colesterolo-LDL (LDL-C) aumentano il rischio di infarto e malattie cardiovascolari (CV), e i pazienti pił anziani traggono molto beneficio, se non di pił, dalle statine e altri farmaci ipocolesterolemizzanti rispetto ai soggetti pił giovani.

Due nuovi studi, pubblicati online su “The Lancet”, dimostrano che, contrariamente alle prove storiche, tra le persone anziane i livelli elevati di colesterolo-LDL (LDL-C) aumentano il rischio di infarto e malattie cardiovascolari (CV), e i pazienti più anziani traggono molto beneficio, se non di più, dalle statine e altri farmaci ipocolesterolemizzanti rispetto ai soggetti più giovani.

«A differenza di precedenti studi storici, i nostri dati mostrano che l’LDL-C è un importante fattore di rischio per l'infarto miocardico (IM) e la malattia CV aterosclerotica (ASCVD) in una coorte di prevenzione primaria contemporanea di individui di età compresa tra 70 e 100 anni» scrivono Borge Nordestgaard, dell'Università di Copenaghen, e colleghi nel primo dei due studi.

«Abbassando l’LDL-C in individui sani di età compresa tra 70 e 100 anni, il potenziale per prevenire IM e le ASCVD è enorme, e con un number-needed-to-treat sostanzialmente inferiore rispetto a quelli di età compresa tra 20 e 69 anni» aggiungono. «Questi risultati supportano il concetto del peso cumulativo dell’LDL-C nel corso della vita e il progressivo aumento del rischio di ASCVD, tra cui l’IM, con età» aggiungono Frederick J. Raal e Farzahna Mohamed, dell'Università di Witwatersrand (Sud Africa), in un editoriale pubblicato con entrambi i nuovi studi.

Gli studi sottolineano la necessità per i medici di considerare i rischi continui associati all’LDL-C elevato in età avanzata, sottolineano. Inoltre, aggiungono che le statine sono anche benefiche per le persone più giovani a rischio per evitare che le condizioni peggiorino. «L'età media dei pazienti in tutti gli studi analizzati era superiore a 60 anni, un'età in cui l’ASCVD è già ben consolidata» scrivono gli editorialisti.

«La terapia ipolipemizzante dovrebbe essere avviata in età più giovane, preferibilmente prima dei 40 anni, in coloro che rischiano di ritardare l'insorgenza dell'aterosclerosi, piuttosto che cercare di gestire la condizione una volta completamente stabilita o avanzata» sottolineano.

Pazienti non inclusi nei trial randomizzati controllati
Per le persone di età compresa tra 40 e 75 anni, i livelli elevati di LDL-C sono un noto fattore di rischio per l’IM e l’ASCVD, e c'è consenso nelle linee guida per quanto riguarda il trattamento con statine. Tuttavia, il rischio per le persone di età superiore ai 70 anni è controverso.

Alcuni studi mostrano poca o nessuna associazione tra i livelli elevati di LDL-C e un aumento del rischio di IM. A contribuire all'incertezza è il fatto che pochi degli studi controllati randomizzati che hanno studiato la questione hanno incluso pazienti di età superiore ai 70 anni.

Di conseguenza, molte linee guida di pratica clinica hanno notato che il livello di evidenza nei pazienti più anziani è basso e alcune organizzazioni hanno abbassato la forza delle raccomandazioni per quanto riguarda il trattamento per i pazienti più anziani rispetto ai pazienti più giovani.

Studio osservazionale, verificata l’efficacia in prevenzione primaria
Nordegestaard e colleghi hanno studiato i dati su 91.131 persone che vivevano a Copenaghen, i quali non avevano ASCVD o diabete al basale e non assumevano statine. Dei partecipanti, 10.592 avevano un'età compresa tra i 70 e i 79 anni e 3.188 tra 80 e 100 anni.

In un periodo medio di follow-up di 7,7 anni, 1.515 partecipanti hanno avuto un IM e 3.389 hanno sviluppato un’ASCVD. Nella coorte di prevenzione primaria, dopo aggiustamento multivariato, il rischio di avere un attacco di cuore per 1,0 mmol/L di aumento di LDL-C è aumentato nel gruppo nel complesso ( hazard ratio [HR], 1.34).

L'aumento del rischio è stato osservato in tutte le fasce d'età, comprese quella tra 80 e 100 anni (HR, 1,28), da 70 a 79 (HR, 1,25), da 60 a 69 anni (HR, 1.29), da 50 a 59 (HR, 1.28) e da 20 a 49 (HR, 1.68). Anche il rischio di ASCVD è risultato aumentato nel complesso per 1,0 mmol/L di aumento di LDL-C (HR, 1.16) e in tutte le fasce di età, in particolare quelle con età compresa tra 70 e 100 anni.

Maggiori elevazioni nel colesterolo LDL-C (5,0 mmol/L o superiore, indicative di possibile ipercolesterolemia familiare) sono state associate a un rischio notevolmente maggiore di IM dopo l'aggiustamento multivariato nelle persone di età compresa tra 80 e 100 (HR, 2.99). Il rischio è stato anche maggiore tra le persone di età compresa tra 70 e 79 anni (HR, 1,82).

L'incidenza più elevata si è registrata nel gruppo di età superiore a 70 anni. Il tasso era di 8,5 attacchi cardiaci ogni 1.000 persone all'anno tra quelli di età compresa tra 80 e 100 e 5,2 attacchi cardiaci per 1.000 in quelli di età compresa tra 70 e 79. Il tasso era di 2,5 per 1.000 tra i 60 e i 69 anni, 1,8 per quelle di età compresa tra 50 e 59 anni e 0,8 per quelle di età compresa tra i 20 e i 49 anni.

Significativa riduzione del rischio relativo di eventi cardiovascolari
«Il rischio assoluto di eventi CV è ovviamente molto più alto negli anziani rispetto a quelli di età inferiore ai 75 anni, ma ciò che è stata una sorpresa è stata quanto chiari fossero i nostri risultati su una scala di rischio relativa, cioè che il rischio associato a un elevato LDL-C era alto nelle persone di età compresa tra 80 e 100 anni come nei pazienti più giovani» affermano Nordestgaard e colleghi.

Per quanto riguarda i benefici dei farmaci ipocolesterolemizzanti, lo studio ha mostrato che il numero necessario per prevenire un attacco di cuore in 5 anni era di 80 tra i soggetti di età compresa tra 80 e 100 anni; tale numero era 439 per le persone di età compresa tra 50 e 59 anni.

Riguardo alle statine più forti, quando sono state utilizzate molecole a intensità moderata, il numero necessario per prevenire un evento di malattia CV di qualsiasi tipo è sceso a 42 per i pazienti di età compresa tra 80 e 100 anni. Lo stesso numero era 88 per le persone di età compresa tra 70 e 79 anni, 164 per quelle tra 60 e 69 anni, 345 le persone di età compresa tra 50 e 59 anni e 769 per quelle tra 20 e 49 anni.

«Il significato clinico di questi dati è che sembra che i pazienti nei gruppi di età più avanzata effettivamente beneficiano di una terapia per ridurre i livelli di colesterolo» affermano Nordestgaard e coautori. «Pensiamo che molte persone ritengano che l’LDL-C non sia importante sopra l'età di 70-75 anni, ma non è così». Nonostante questi risultati osservazionali, gli editorialisti osservano che «non è chiaro se la terapia di abbassamento dei lipidi debba essere avviata per la prevenzione primaria nelle persone di età pari o superiore a 75 anni» a causa della serie di rischi e benefici che devono essere bilanciati.

I risultati di uno studio randomizzato, controllato con placebo in corso (STAREE), possono rispondere a questa domanda, dicono. Il trial sta studiando la prevenzione primaria in 18.000 pazienti più anziani (=/> 70 anni) assegnati casualmente a ricevere atorvastatina 40 mg/giorno o placebo. Lo studio sta cercando di determinare se il trattamento con statina estende la durata di una vita senza disabilità, che sarà valutata sulla base della sopravvivenza al di fuori dell'assistenza residenziale permanente. I risultati sono attesi per il 2022-2023.

Conferme da una meta-analisi condotta su 29 RCT
Nel secondo studio, Baris Gencer, del Brigham and Women's Hospital di Boston, e colleghi hanno valutato gli effetti delle statine e di altri farmaci per abbassare il colesterolo, tra cui ezetimibe e gli inibitori di PCSK9, nei pazienti più anziani e più giovani. La revisione sistematica e la meta-analisi di 29 studi controllati randomizzati, sono stati presentati virtualmente come poster all'American Heart Association (AHA) Annual Meeting e includeva dati relativi a 244.090 pazienti, di cui 21.492 di età pari o superiore a 75 anni.

La meta-analisi ha incluso studi sugli esiti CV di un farmaco ipocolesterolemizzante raccomandato dalle linee guida, con un follow-up mediano di almeno 2 anni. I risultati hanno mostrato che nel corso di un follow-up mediano di 2,2-6 anni, l'uso di statine da parte dei pazienti più anziani è stato associato a una riduzione del rischio relativo di eventi vascolari maggiori del 26% per 1 mmol/L di riduzione di LDL-C (P = 0,0019), paragonabile a una riduzione del rischio del 15% per 1 mmol/L di riduzione di LDL-C per pazienti di età inferiore ai 75 anni(P = 0,37 rispetto ai pazienti più anziani).

Il trattamento di pazienti anziani con farmaci per ridurre l’LDL-C è stato anche associato a risultati significativamente migliorati in termini di morte CV (risk ratio [RR], 0,85), IM (RR, 0,80), ictus (RR, 0,73) e rivascolarizzazione coronarica (RR, 0,80). «Abbiamo trovato una riduzione inequivocabile del rischio di eventi vascolari importanti con trattamenti di abbassamento di LDL-C sia statinici che non statinici, il che era simile a quello visto nei pazienti più giovani» scrivono gli autori.

«I farmaci ipocolesterolemizzanti hanno ridotto il rischio di malattie cardiache per milioni di persone in tutto il mondo, ma fino ad ora, i loro benefici per le persone anziane sono rimasti meno certi» ha detto l'autore principale Marc Sabatine, anch’egli del Brigham and Women's Hospital, in un comunicato stampa di “The Lancet”.

«La nostra analisi indica che queste terapie sono efficaci nel ridurre gli eventi CV e i decessi nelle persone di età pari o superiore a 75 anni così come lo sono nei più giovani. Non abbiamo trovato problemi di sicurezza da controbilanciare e, insieme, questi risultati dovrebbero rafforzare le raccomandazioni delle linee guida per l'uso di farmaci ipocolesterolemizzanti, compresa la terapia con statine e no, nelle persone anziane».

Gli editorialisti concordano. «Più dell'80% degli eventi CV mortali si verificano in individui di età superiore ai 65 anni, e l'incidenza di eventi CV è in aumento in quelli di età superiore agli 80 anni; pertanto, i risultati dello studio di Gencer e dei colleghi dovrebbero incoraggiare l'uso di terapie per abbassare i lipidi nei pazienti più anziani».

Riferimenti bibliografici:
Mortensen MB, Nordestgaard BG. Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet. 2020 Nov 9:S0140-6736(20)32233-9. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
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Gencer B, Marston NA, Im K, Cannon CP, Sever P, Keech A, Braunwald E, Giugliano RP, Sabatine MS. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2020 Nov 9:S0140-6736(20)32332-1. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32332-1.
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Raal FJ, Mohamed F. Never too old to benefit from lipid-lowering treatment. Lancet. 2020 Nov 9:S0140-6736(20)32333-3. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32333-3.
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