Beta-bloccanti prima della chirurgia per ridurre l'incidenza di fibrillazione atriale post-operatoria

La somministrazione selettiva di beta-bloccanti a scopo preventivo prima della chirurgia cardiaca elettiva sicura e pu ridurre l'incidenza di fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) di nuova insorgenza o di flutter atriale. quanto suggerisce una revisione sistematica e meta-analisi i cui risultati sono stati pubblicati online su "Heart, Lung and Circulation".

La somministrazione selettiva di beta-bloccanti a scopo preventivo prima della chirurgia cardiaca elettiva è sicura e può ridurre l'incidenza di fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) di nuova insorgenza o di flutter atriale. È quanto suggerisce una revisione sistematica e meta-analisi i cui risultati sono stati pubblicati online su “Heart, Lung and Circulation”.

«La fibrillazione atriale (AF) è la forma più comune di tachiaritmia dopo un importante intervento cardiotoracico» affermano gli autori, coordinati da Paul Min Thein, del Dipartimento di Medicina e della Scuola di Salute Pubblica e Medicina Preventiva della Monash University di Melbourne (Australia).

«La POAF è spesso associata a una cardiopatia strutturale e può portare a compromissione emodinamica e complicanze tromboemboliche che, a loro volta, possono causare morbilità, mortalità e costi significativi» proseguono. «L’AF si verifica nel 10%-65% dei pazienti dopo chirurgia cardiaca, di solito il secondo o il terzo giorno postoperatorio».

Nella nostra esperienza – dichiarano Thein e colleghi - non esiste una base chiara su cui fondare la decisione di somministrare un agente di controllo della frequenza prima dell'intervento in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. «Abbiamo ipotizzato che le decisioni di farmacoterapia per questa particolare coorte potessero essere variabili in base al coinvolgimento di specialisti di diverse discipline. «È stato dimostrato che la POAF è associata a una maggiore morbilità e mortalità e a degenze ospedaliere più lunghe e costose» aggiungono.

«I beta-bloccanti sono il farmaco più comunemente usato nella prevenzione dell’AF e gli agenti frequentemente impiegati includono atenololo, metoprololo, bisoprololo e sotalolo (un betabloccante con, in aggiunta, azione antagonista sul canale del potassio che determina proprietà anti-aritmogene)».

«La seconda classe di farmaci più comunemente usata è costituita dai calcio-antagonisti, come verapamil o diltiazem. È anche usata la digossina, un agente con controllo della frequenza e proprietà inotrope».

La necessità di stilare una revisione
Le prove a supporto del controllo profilattico della frequenza per prevenire la POAF prima o durante l’immediato periodo post-operatorio sono in gran parte basate su studi condotti prima del 2004, rimarcano gli autori. Quindi la necessità di dati aggiornati di evidence-based medicine in rapida evoluzione è di fondamentale importanza, data anche la mancanza di chiare linee guida sulle raccomandazioni di gestione delle POAF.

Lo scopo dello studio è stato dunque quello di esaminare l'efficacia di agenti profilattici di controllo della frequenza nel ridurre l'incidenza di POAF di nuova insorgenza in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva.

Selezionati 5 studi randomizzati controllati per un totale di 688 soggetti
È stata effettuata una ricerca sistematica su CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Embase e Medline per studi randomizzati controllati (RCT) in cieco che avessero valutato soggetti adulti senza storia di fibrillazione atriale (AF) randomizzati a un agente farmacologico (beta-bloccante, calcio-antagonista o digossina), rispetto al placebo.

Utilizzando la guida Cochrane, tre revisori hanno effettuato uno screening e una selezione di studi ed è stata valutata la qualità delle prove. Per confrontare un agente di controllo di frequenza con un placebo gli autori hanno usato una meta-analisi a effetti casuali.

Sono stati inclusi 5 RCT per un totale di 688 soggetti (età media: 61 +/- 8,9 anni, per il 69% di genere maschile). La somministrazione di beta-bloccanti prima dell'intervento chirurgico elettivo ha ridotto significativamente l'incidenza di POAF (odds ratio [OR] 0,43, 95% Cl [0,30-0,61], I2 = 0%) senza determinare un impatto significativo su:
  • ictus ischemico (OR 0,49, 95% Cl [0,10-2,44], I2 = 0%);
  • infarto miocardico non fatale (OR 0,76, 95% Cl [0,08-7,44], I2 = 0%);
  • mortalità complessiva (OR 0,83, 95% Cl [0,19-3,66], I2 = 0%);
  • durata della degenza (media: -0,96 giorni, 95% Cl [-1,49 a -0,42], I2 = 0%).
È stato inoltre osservato un aumento del tasso di episodi bradicardici (OR 3,53, 95% Cl [1,22-10,23], I2 = 0%).

Implicazioni per la pratica e per la ricerca
La nostra revisione sistematica ha dimostrato che l'incidenza di POAF di nuova insorgenza dopo chirurgia cardiaca elettiva è stata significativamente ridotta dalla somministrazione profilattica di betabloccanti rispetto al placebo (OR 0,43 [95% CI0.30-0.61]) e il rischio complessivo di bias era basso per le prove incluse, scrivono Thein e colleghi.

«Questa revisione ha prodotto risultati promettenti rispetto all'uso della classe di farmaci studiata» specificano «tuttavia, dato il numero limitato di trial esaminati e la variazione dei protocolli tra gli studi, non raccomandiamo la somministrazione di routine di beta-bloccanti a pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva». Inoltre, sottolineano, il significativo aumento degli episodi bradicardici può richiedere un monitoraggio cardiaco più stretto durante la degenza ospedaliera di un individuo che riceve betabloccanti.

«A causa della mancanza di studi recenti sulla terapia di controllo della frequenza per la POAF» concludono «è necessario eseguire studi multicentrici e randomizzati adeguatamente potenziati con un protocollo di studio standardizzato per identificare con maggiore precisione l'incidenza di mortalità eccessiva e complicanze tromboemboliche correlate a POAF di nuova insorgenza».

Giorgio Ottone

Riferimento bibliografico:
Thein PM, White K, Banker K, et al. Preoperative Use of Oral Beta-Adrenergic Blocking Agents and the Incidence of New-Onset Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung Circ, 2017 Oct 19. [Epub ahead of print]
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