Secondo i risultati di un trial pubblicati su Heart, nei pazienti con tempi più lunghi di bypass cardiopolmonare (CPB), un singolo bolo endovenoso di ciclosporina-A (CsA) somministrato prima della chirurgia di bypass aortocoronarico (CABG) riduce l'estensione del danno miocardico perioperatorio (PMI).

«Per i pazienti con patologia coronarica multivasale, il trattamento di scelta è la rivascolarizzazione mediante CABG» ricordano gli autori, Derek J. Hausenloy, dell'Hatter Cardiovascular Institute, presso l'University College London Hospital, e colleghi. «Nella maggior parte dei casi il rischio perioperatorio rimane basso. Tuttavia, negli ultimi anni, sono sottoposti a questo tipo di intervento pazienti a rischio molto più alto. Ciò è dovuto all'invecchiamento della popolazione, alla maggiore prevalenza di comorbilità quali diabete e ipertensione. Tutto ciò si traduce in un elevato rischio perioperatorio, con aumentato pericolo di PMI e outcomes clinici peggiori».

Inoltre, si è dimostrato che l'entità del PMI (misurata dagli enzimi cardiaci sierici) nei pazienti avviati a CABG si associa a un peggioramento della prognosi a breve e lungo termine. Tale aumento del rischio di PMI si verifica nonostante le attuali strategie di protezione cardiaca come il cross-clamp o la cardioplegia ematica. «Dunque» sottolineano Hausenloy e collaboratori «servono nuovi interventi per limitare il PMI durante il CABG nei soggetti a maggiore rischio, così da preservare la funzione sistolica ventricolare sinistra e migliorare gli outcomes».

In pazienti sottoposti a CABG – spiegano gli autori - il cuore viene sottoposto a danno miocardico acuto per una serie di ragioni diverse, tra le quali la lesione globale acuta da ischemia-riperfusione (IRI), lesioni infiammatorie da CPB, lesioni miocardiche dirette dovute alla manipolazione del cuore e a microembolizzazione coronarica, disfunzione dei mitocondri dovuta ad apertura del poro di transizione di permeabilità mitocondriale (MPTP), un determinante critico della morte cellulare nel contesto delle lesioni da ischemia acuta-riperfusione.

«Un certo numero di studi sperimentali e clinici hanno verificato che la somministrazione di CsA per evitare MPTP all'inizio della riperfusione può limitare le dimensioni dell'infarto miocardico (IM)» spiegano i ricercatori. «Finora non era noto se la CsA potesse ridurre l'entità del PMI in pazienti sottoposti a CABG, e per questo motivo si è condotto questo trial clinico randomizzato controllato».

Pertanto, 78 pazienti adulti sottoposti a CABG elettiva sono stati randomizzati a ricevere un bolo endovenoso di CsA (2,5 mg/kg) o un placebo somministrati dopo induzione dell'anestesia e prima della sternotomia. Il PMI è stata valutato misurando gli enzimi cardiaci sierici, troponina T (cTnT) e CK-MB a 0, 6, 12, 24, 48 e 72 ore dopo l'intervento chirurgico.

Non si è rilevata alcuna differenza significativa nei livelli medi di picco cTnT tra controllo (n=43) e trattamento CsA (n=40) nei pazienti (0,56±0,06 ng/mL nel gruppo controllo vs 0,35 ± 0,05 ng/mL nel gruppo CsA, p = 0,07). «Tuttavia» affermano gli autori «nei soggetti a rischio maggiore, con tempi di bypass cardiopolmonare più lunghi, c'è stata una significativa riduzione di PMI utilizzando la terapia con ciclosporina (p = 0,049), con un ridotto aumento postoperatorio di cTnT di 0,03 ng/mL per ogni 10 minuti, rispetto al controllo».

«In questo studio clinico “proof-of-concept”» affermano gli autori «abbiamo studiato per la prima volta gli effetti della CsA in pazienti adulti sottoposti a CABG. Per quei pazienti con tempi più lunghi di bypass cardiaco (85-120 min), abbiamo dimostrato che la somministrazione di una singola dose di CsA (2,5 mg/kg) prima della chirurgia CABG riduce l'entità di PMI se confrontato con il controllo».

È importante sottolineare - per il gruppo di Hausenloy - che la somministrazione di CsA come singolo bolo endovenoso è risultata sicura, senza effetti collaterali correlati, e non ha indotto alcuna differenza tra i marcatori sierici perioperatori per la funzionalità renale ed epatica.

Arturo Zenorini

Hausenloy DJ, Kunst G, Boston-Griffiths E, et al. The effect of cyclosporin-A on peri-operative myocardial injury in adult patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a randomised controlled clinical trial. Heart, 2014 Jan 8. [Epub ahead of print]
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