CAD stabile, estensione della DAPT post-PCI oltre 6 mesi. Validato score predittivo di rischio/beneficio

È stato messo a punto da un gruppo di ricercatori israeliani un punteggio di rischio (risk score) per eventi ischemici o emorragici in grado di identificare, in pazienti con malattia coronarica stabile (SCAD) che hanno completato sei mesi di duplice terapia antiaggregante (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), quelli che avrebbero tratto beneficio o danno da un'estensione della DAPT oltre i 6 mesi. Il metodo adottato per la validazione del punteggio è riportato in un lavoro pubblicato su "PLoS ONE".

È stato messo a punto da un gruppo di ricercatori israeliani un punteggio di rischio (risk score) per eventi ischemici o emorragici in grado di identificare, in pazienti con malattia coronarica stabile (SCAD) che hanno completato sei mesi di duplice terapia antiaggregante (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), quelli che avrebbero tratto beneficio o danno da un’estensione della DAPT oltre i 6 mesi. Il metodo adottato per la validazione del punteggio è riportato in un lavoro pubblicato su “PLoS ONE”.

«La durata ottimale della DAPT nei pazienti sottoposti a PCI è uno dei problemi più dibattuti nella pratica cardiologica interventistica» premettono gli autori, guidati da Guy Witberg, del Dipartimento di Cardiologia del Rabin Medical Center di Petah-Tikva (Israele).

Un gap conoscitivo da risolvere
«La revisione più completa dei dati clinici suggerisce che quando la durata della DAPT è estesa, vi è un trade-off tra riduzione degli eventi ischemici (trombosi dello stent e infarto del miocardio) e aumento del rischio di sanguinamento sistemico, con un effetto neutro sulla mortalità» ricordano.

«Le attuali linee guida americane ed europee raccomandano una durata della DAPT da stabilire in base alla presentazione clinica, per esempio 6 mesi per i pazienti sottoposti a PCI a causa di SCAD e 12 mesi nei casi di sindromi coronariche acute (ACS)» specificano Witberg e colleghi.

Le linee guida sottolineano la necessità di personalizzare la durata della DAPT in base ai rischi relativi all'ischemia rispetto al sanguinamento. Sfortunatamente» rilevano gli autori «la valutazione e il bilanciamento di questi rischi è difficile se si utilizza il solo giudizio clinici».

Pertanto, spiegano, negli ultimi anni sono stati sviluppati strumenti di valutazione del rischio convalidati per aggiungere una componente più obiettiva a questa valutazione. In particolare, i punteggi DAPT e PRECISE-DAPT sono stati pubblicati e integrati nelle linee guida sopracitate.

Purtroppo, fanno notare i ricercatori, «entrambi i punteggi hanno limitazioni significative se applicati a pazienti sottoposti a PCI a causa di SCAD, che costituiscono la metà della popolazione PCI. Questo studio» affermano «ha affrontato queste lacune di conoscenza utilizzando un ampio registro di pazienti sottoposti a PCI a causa di SCAD».

Lo scopo dell’analisi
Gli obiettivi degli autori erano tre, ovvero:
  • identificare le caratteristiche basali associate a eventi ischemici ridotti e/o ad aumento di eventi emorragici a causa dell’estensione della durata della DAPT oltre 6 mesi;
  • sviluppare un punteggio di rischio;
  • valutare l'efficacia di tale punteggio di rischio nell'individuazione di quei pazienti con maggiori probabilità di trarre beneficio oppure danno da un'estensione della DAPT oltre i 6 mesi.
I ricercatori hanno condotto un’analisi retrospettiva di una coorte di pazienti che hanno completato 6 mesi di DAPT dopo PCI. L'incidenza di mortalità, eventi ischemici ed eventi emorragici nei pazienti trattati con DAPT per 6 vs 6-12 mesi, è stata confrontata e stratificata per gradi del punteggio di rischio.

Lo studio ha incluso 2.699 pazienti. Oltre 6 mesi di follow-up, ci sono stati 78 (2,9%) eventi ischemici e 43 (1,6%) eventi di sanguinamento.

I fattori predittivi individuati dagli studiosi
I ricercatori hanno identificato i predittori di eventi ischemici ed emorragici per il periodo post-PCI di 6-12 mesi ed è stato sviluppato un punteggio di rischio per stimare la probabilità di beneficiare dell'estensione della DAPT oltre i 6 mesi.

Più precisamente, quattro variabili:
  • insufficienza cardiaca,
  • frazione di eiezione ventricolare sinistra < / = 30%,
  • malattia coronarica (CAD) principale sinistra o dei tre vasi,
  • status post-PCI e status post-ictus
si sono dimostrate elementi predittori di eventi ischemici,

mentre altre due variabili:
  • età > 75 anni,
  • emoglobinemia < 10 g/dL
si sono rivelate fattori predittivi di sanguinamento.

Nello strato inferiore del punteggio di rischio, 6-12 mesi di trattamento con DAPT hanno provocato un aumento del sanguinamento (p = 0,045) senza diminuzione degli eventi ischemici. Nello strato superiore, una DAPT di 6-12 mesi si è associata a eventi ischemici ridotti (p = 0,029), senza aumento del sanguinamento.

Potenziale uso consecutivo di due punteggi diversi
«I nostri risultati hanno dimostrato che per i pazienti sottoposti a PCI a causa di SCAD e che hanno completato 6 mesi di DAPT senza aver subito alcun evento ischemico/emorragico, uno strumento di decisione strutturato basato su poche caratteristiche cliniche può identificare i soggetti con maggiori probabilità di trarre beneficio dall'estensione della durata della DAPT degli ultimi 6 mesi, simile a quanto mostrato in precedenza per una popolazione PCI che ha completato 1 anno di DAPT» scrivono Witberg e colleghi.

«Il nostro punteggio di rischio risolve uno dei limiti del punteggio DAPT, in quanto ora i pazienti SCAD possono essere valutati per il rischio a 6 mesi dopo il PCI» aggiungono.

«Potenzialmente (dopo un'adeguata validazione), i due punteggi potrebbero essere utilizzati consecutivamente, in modo complementare, nei pazienti SCAD sottoposti a PCI i per scegliere pazienti idonei per la continuazione di DAPT oltre i 6 mesi post-PCI e quindi utilizzando il punteggio DAPT a 12 mesi post-PCI per identificare quelli che potrebbero trarre beneficio dall'estensione della DAPT anche oltre» concludono.

Arturo Zenorini

Witberg G, Plakht Y, Bental T, et al. Development of a risk score for predicting the benefit versus harm of extending dual antiplatelet therapy beyond 6 months following percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease. PLoS One, 2019 Feb 14;14(2):e0209661. doi: 10.1371/journal.pone.0209661.
leggi