Cardioversione elettiva sicura in pazienti con AF in terapia anticoagulante con apixaban

Apixaban è sicuro ed efficace per l'anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale (AF) programmati per la cardioversione. Lo rivelano i risultati dello studio EMANATE, pubblicati online sull' "European Heart Journal".

Apixaban è sicuro ed efficace per l'anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale (AF) programmati per la cardioversione. Lo rivelano i risultati dello studio EMANATE, pubblicati online sull’ “European Heart Journal”.

Questi risultati «consentiranno ai medici di effettuare in sicurezza la cardioversione dei pazienti subito dopo la loro presentazione con AF e quindi di evitare il ricovero in ospedale» spiegano gli autori, guidati da Michael D. Ezekowitz del Sidney Kimmel Medical College presso la Thomas Jefferson University di Philadelphia.

Apixaban, inibitore diretto del fattore Xa, riduce l'ictus, l'embolia sistemica, il sanguinamento maggiore e la morte nei pazienti con AF, rispetto al warfarin ma non è stato valutato in precedenza in pazienti sottoposti a cardioversione, sottolineano Ezekowitz e colleghi.

Confronto con regime convenzionale eparina/antagonista della vitamina K
Il gruppo di ricercatori ha valutato questi esiti in 1.500 pazienti con AF sottoposti a cardioversione durante la terapia anticoagulante con apixaban o con un regime convenzionale di eparina/antagonista della vitamina K (VKA) e che non avevano più di 48 ore di terapia anticoagulante prima della randomizzazione.

I tassi di ictus erano molto bassi in entrambi i gruppi (0/753 con apixaban e 6/747 con eparina/VKA) e non vi erano eventi embolici sistematici in nessuno dei due gruppi. Ci sono stati due decessi nel braccio apixaban e uno nel braccio eparina/VKA (0,27% vs 0,13%, P superiore a 0,9999).

I gruppi di trattamento non differivano significativamente nei tassi di emorragia maggiore o eventi di sanguinamento non maggiore clinicamente rilevanti (rispettivamente 0,41% e 1,5% per apixaban contro 0,83% e 1,8% per eparina/VKA). Sessanta dei 61 pazienti con trombi identificati mediante imaging hanno continuato il trattamento randomizzato, tutti senza eventi.

Il tempo medio alla prima cardioversione attiva nel gruppo apixaban è stato di 3,3 giorni dopo la dose di carico in quelli sottoposti a imaging, 4,1 giorni dopo la dose di carico in quelli senza imaging e in media 25,7 giorni in quelli che non avevano ricevuto una dose di carico. Il tempo medio dalla prima dose alla cardioversione è stato di 17,8 giorni nel gruppo eparina/VKA.

I ricercatori fanno notare che lo studio era esplorativo e che una potenza adeguata per uno studio di non inferiorità avrebbe richiesto un campione di circa 48.000 pazienti.

«L'uso della singola dose di carico di apixaban ha permesso la cardioversione 2 ore dopo la somministrazione orale e lo ha fatto senza alcun ictus o embolia sistemica e solo un sanguinamento maggiore» ha sintetizzato Ezekowitz. «Apixaban è un mezzo sicuro e semplice per prevenire eventi tromboembolici nei pazienti sottoposti a cardioversione elettiva».

In conclusione, affermano gli autori, i dati raccolti dallo studio EMANATE su 1.500 pazienti, con AF prevalentemente di nuova insorgenza sottoposti a cardioversione elettiva, hanno fatto registrare bassi livelli di ictus, eventi embolici sistemici, decessi ed eventi emorragici sia nei pazienti trattati con apixaban sia in quelli trattati con eparina/VKA.

Segnale di via libera per tutti i NOAC
Co-autore delle “2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-VKA oral anticoagulants (NOACs) in patients with AF”, Jan Steffel, dell'University Heart Center di Zurigo (Svizzera), ha ricordato che «questo è l'ultimo dei 3 studi di cardioversione per gli inibitori del fattore Xa (dopo X-Vert per rivaroxaban ed ENSURE-AF per edoxaban)»

«Dobbiamo tenere presente che tutti erano, individualmente, sottodimensionati per efficacia» ha puntualizzato. «Comunque nell’insieme (includendo le molte cardioversioni eseguite con dabigatran in RE-LY), il messaggio è chiaro: possiamo tranquillamente usare i nuovi anticoagulanti orali non-VKA (NOAC) anche in questo ambito clinico».

Steffel ha infine offerto un consiglio. «Per replicare i risultati positivi, occorre attenersi alle impostazioni degli studi. Se l’AF supera le 48 ore (probabilmente anche quando supera le 24 ore) occorre eseguire un’ecocardiografia transesofagea (TEE) per escludere un coagulo appendicolare atriale sinistro (LAA) oppure ricorrere all’anticoagulazione per 3 settimane prima della cardioversione».

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Ezekowitz MD, Pollack CV Jr, Halperin JL, e al. Apixaban compared to heparin/vitamin K antagonist in patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: the EMANATE trial. Eur Heart J, 2018 Apr 6. doi: 10.1093/eurheartj/ehy148. [Epub ahead of print]
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