Cardio

Chirurgia bariatrica meglio dei farmaci per controllare il diabete di tipo 2

L’intervento di chirurgia bariatrica per perdere peso è più efficace della terapia medica intensiva abbinata a un counseling sulla dieta e l’attività fisica per controllare il diabete nei pazienti obesi. Lo evidenziano due studi appena pubblicati sul New England Journal of Medicine, uno americano, presentato anche al congresso dell’American College of Cardiology, l’altro italiano, firmato da un gruppo di ricercatori dell’Università Cattolica di Roma.

"Per circa un secolo, abbiamo trattato il diabete con gli antidiabetici orali e iniezioni di insulina; il nostro studio è uno dei primi a dimostrare che la chirurgia può, almeno in alcuni pazienti, essere molto più efficace della politerapia farmacologica per curare questa malattia"ha dichiarato il primo autore dello studio americano Philip Schauer, della Cleveland Clinic di Cleveland.

"La capacità unica della chirurgia bariatrica di migliorare la glicemia e i livelli di colesterolo e di ridurre il peso corporeo la rende una strategia ideale per il trattamento dei pazienti obesi con diabete di tipo 2" ha affermato invece Geltrude Mingrone dell'Università Cattolica di Roma, prima autrice del lavoro italiano, in un comunicato stampa.

Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, nel 2010 circa l’8,3% della popolazione mondiale aveva il diabete di tipo 2 e si prevede un aumento della prevalenza della malattia fino al 9,9% entro il 2030.
Inoltre, quasi un quarto dei pazienti patologicamente obesi (fino al 23%) hanno anche il diabete di tipo 2 e il trattamento di questi pazienti risulta particolarmente impegnativo, perché l'insulina e altri farmaci ipoglicemizzanti spesso causano un ulteriore aumento di peso.

Lo studio italiano ha coinvolto 60 pazienti adulti tra i 30 e i 60 anni fortemente obesi, con un indice di massa corporea (BMI) uguale a 35 o superiore, e affetti da diabete di tipo 2, I partecipanti sono stati sottoposti all’intervento chirurgico di bypass gastrico con ricostruzione ad Y secondo Roux o a diversione biliopancreatica oppure al trattamento con farmaci antidiabetici, abbinato a una dieta e a modifiche dello stile di vita.

Tutti i pazienti sottoposti alla chirurgia hanno potuto smettere di prendere gli antidiabetici entro 15 giorni dall’intervento. Inoltre, dopo 2 anni, il 75% dei pazienti sottoposti al bypass gastrico Roux-en-Y e il 95% di quelli sottoposti alla diversione biliopancreatica hanno raggiunto una remissione completa del diabete, definita come un valore di glicemia a digiuno inferiore a 100mg/dl e un’emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 6,5% per almeno un anno senza ricorre ai farmaci, mentre non si sono osservate remissioni nei pazienti trattati con la terapia medica.
Gli autori hanno anche osservato che i livelli di BMI, la storia del diabete, perdita di peso post-chirurgica, l'età e il sesso non sembrano influire sulla probabilità che i pazienti raggiungano la remissione.

“Questi risultati confermano che gli effetti della chirurgia bariatrica sul diabete di tipo 2 possono essere attribuiti ai meccanismi messi in moto dall’intervento piuttosto che alle conseguenze della perdita di peso” ha detto Mingrone. “Studiare i meccanismi tramite i quali la chirurgia migliora il diabete può aiutare a capire meglio la malattia”.

Nello studio italiano, la maggior parte dei pazienti trattati chirurgicamente hanno mostrato miglioramenti oltre che della glicemia anche del profilo lipidico, e ciò suggerisce che l’intervento potrebbe ridurre anche il rischio cardiovascolare.

L’autore senior del lavoro Francesco Rubino, pur riconoscendo che lo studio è di piccole dimensioni, ha dichiarato che sebbene sia chiaro che i pazienti trattati farmacologicamente ottengono dei miglioramenti, la possibilità di ottenere un miglioramenti marcati e sostanziali è molto maggiore per quelli sottoposti alla chirurgia rispetto a quelli che trattati con i farmaci standard.

In ogni caso, ha sottolineato Mingrone, “l’intervento chirurgico è da prediligere nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla terapia medica: per chi risponde bene alle terapie tradizionali non c'è bisogno della chirurgia. Tuttavia, secondo alcuni studi europei meno della metà dei pazienti riesce a restare nei target di valori prefissati; per gli altri c'è una chiara indicazione a favore dell'operazione".

Lo studio made in Usa, chiamato STAMPEDE, ha invece coinvolto 150 i pazienti obesi con diabete di tipo 2 non controllato trattati con la sola terapia medica oppure con la terapia medica abbinata alla chirurgia eseguita mediante bypass gastrico Roux-en-Y o gastrectomia a manica (sleeve gastrectomy).

Le percentuali di remissione a un anno dall’'intervento chirurgico sono state rispettivamente del 42% con la prima tecnica e del 37% con la seconda; un risultato, dunque, inferiore rispetto a quello ottenuto nello studio italiano, ma questa discrepanza potrebbe essere legata al fatto che nel lavoro americano si è utilizzata una definizione più rigorosa di remissione. Nel gruppo trattato con la sola terapia medica, invece, la percentuale di remissione è stata del 12%.

Sebbene il controllo glicemico sia migliorato in tutti e tre i gruppi, i miglioramenti sono stati significativamente maggiori nei pazienti trattati chirurgicamente, così come la perdita di peso e il miglioramento della resistenza insulinica.

Inoltre, i pazienti sottoposti alla chirurgia hanno potuto ridurre drasticamente l'assunzione dei farmaci, mentre quelli del gruppo trattato solo farmacologicamente hanno dovuto incrementarli.

Gli autori concludono che la "chirurgia bariatrica rappresenta una strategia potenzialmente utile per la gestione del diabete non controllato, dal momento che ha dimostrato di eliminare la necessità dei farmaci antidiabetici in alcuni pazienti e di ridurre notevolmente la necessità di un trattamento farmacologico in altri”. Nel contempo, però, i ricercatori sottolineano la necessità di fare altri studi per valutare la durata dei miglioramenti pazienti sottoposti alla chirurgia.

Quest’esigenza è sottolineata anche dai due autori dell’editoriale di accompagnamento agli studi, Paul Zimmet, del Baker IDI Heart and Diabetes Institute di Melbourne, in Australia, e K. George Alberti, del Kings College Hospital di Londra.

Nel loro commento, i due esperti scrivono che la chirurgia non è ancora "la panacea universale per i pazienti obesi con diabete di tipo 2”. Inoltre, fanno notare che il campione ridotto e la breve durata sono importanti limitazioni di entrambi gli studi e che la chirurgia bariatrica comporta rischi perioperatori e possibili complicanze a lungo termine legate a deficit di micronutrienti, fattori che devono essere entrambi considerati.

In attesa di nuovi studi, comunque, Zimmet e Alberti suggeriscono anche che la chirurgia bariatrica, vista la sua efficacia, non dovrebbe essere vista come l’ultima spiaggia, ma presa in considerazione prima nel trattamento dei pazienti obesi con diabete di tipo 2.

P.R. Schauer, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes
New Eng J Med 2012; doi 10.1056/NEJMoa1200225
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200225?query=featured_home

G. Mingrone, et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. New Eng J Med 2012; doi 10.1056/NEJMoa1200111
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200111?query=featured_home