Una terapia antipiastrinica (AP) e con statine preoperatoria e alla dimissione si associa a una ridotta mortalità a 30 giorni e a un miglioramento assoluto del 18% della sopravvivenza a 5 anni dopo un intervento di chirurgia vascolare. Lo dimostra uno studio statunitense, apparso sul Journal of Vascular Surgery, che denuncia inoltre come un terzo dei pazienti sia gestito in modo subottimale nella pratica del “mondo reale”.

«Le malattie arteriose periferiche (PAD) e gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) sono le condizioni più frequentemente incontrate da un chirurgo vascolare, e hanno un alto tasso di associazione con patologie cardiovascolari» spiegano gli autori, coordinati da Randall R. De Martino, della Mayo Clinic di Rochester. «Tanto che solo l’8% dei pazienti avviati a chirurgia vascolare maggiore non ha malattia coronarica».

«Nonostante l’elevata prevalenza di patologia cardiaca, in molti pazienti sottoposti a procedure chirurgiche vascolari non è prescritta una terapia medica appropriata» aggiungono. «Con questo studio abbiamo cercato di esaminare le modificazioni apportate e l'impatto delle terapie AP e statiniche sulla mortalità precoce e tardiva in pazienti sottoposti a chirurgia vascolare in 4 centri del New England».

Il team ha sottoposto ad analisi retrospettiva tutti i pazienti (n=14.489) sottoposti – dal 2005 al 2012 nell’ambito del Vascular Study group of New England - a endoarteriectomia carotidea elettiva (n=6.978), stenting carotideo (n=524), bypass sovrainguinale (n=763) e infrainguinale (n=3.053), così come i pazienti con fattori di rischio coronarico noti avviati a riparazione di aneurisma dell’aorta addominale a cielo aperto (n=1.044) ed endovascolare (n=2.127).

«Come “gestione medica ottimale” si è definito il trattamento che prevedeva l’uso di entrambi gli agenti, AP e statine, prima dell'intervento e alla dimissione» spiegano gli autori. «Abbiamo analizzato la variazione nell’uso dei farmaci in base al tempo, alla procedura e alla centro. È stata quindi utilizzata un’analisi multivariabile per stabilire l’impatto aggiustato di AP e statine sulla mortalità a 30 giorni e sulla sopravvivenza a 5 anni».

La gestione medica ottimale è andata migliorando durante il periodo di studio (passando dal 55% nel 2005 al 68% nel 2012; tendenza di P < 0.01) con i più alti tassi di impiego dei farmaci fatti registrare negli interventi sulle carotidi (stenting dell'arteria carotidea: 78%, endoarteriectomia carotidea: 74 %) e quelli più bassi nelle riparazioni dell'aneurisma dell'aorta addominale in pazienti con noti fattori di rischio (a cielo aperto: 57%; intervento endovascolare: 56%). Anche l’uso ottimale di farmaci è risultato variare anche da un centro all’altro, con un range compreso tra 40% e 86%).

L’uso preoperatorio di AP e statine è risultato associato a una ridotta mortalità a 30 giorni (odds ratio, OR: 0,76; 95% CI: 0,5-1,05; P=0,09). La prescrizione di AP e statine alla dimissione ha dimostrato di apportare un beneficio additivo in termini di sopravvivenza con una migliore aspettativa di vita a 5 anni ( hazard ratio, HR: 0,5, 95% CI: 0,4-0,7; P <0.01): un risultato che si è mantenuto costante nei vari tipi di procedura. I pazienti che avevano ricevuto una prescrizione di AP e statina alla dimissione hanno evidenziato una sopravvivenza a 5 anni del 79% (95% CI: 77%-81%) rispetto al solo 61% (95% CI: 52%-68 %; P < 0.001) per i pazienti in nessuno dei due farmaci.

«Purtroppo» notano gli autori «nonostante la diffusa accettazione dell’impiego di AP e statine per i pazienti con PAD e malattia cardiovascolare, molti soggetti ricevono una terapia subottimale. Ciò si associa a un’aumentata mortalità a seguito di interventi sulle carotidi o in caso di bypass alle estremità inferiori o nella riparazione di aneurismi».

«Una modificazione relativamente semplice nella gestione medica potrebbe determinare un notevole impatto sugli outcomes dei pazienti» osservano De Martino e colleghi. «Questo studio evidenzia un'opportunità di miglioramento della qualità che può migliorare in modo sostanziale la sopravvivenza dopo chirurgia vascolare».

Arturo Zenorini

De Martino RR, Eldrup-Jorgensen J, Nolan BW, et al. Perioperative management with antiplatelet and statin medication is associated with reduced mortality following vascular surgery. J Vasc Surg, 2014 Jan 15. [Epub ahead of print]
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