Chiusura dell'appendice atriale sinistra, esiti di safety rassicuranti a lungo termine per Watchman

Cardio

I dati di follow-up a lungo termine dei registri di accesso continuativo per il dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra Watchman (Boston Scientific) suggeriscono che, mentre viene impiantato in pazienti più malati e a maggiore rischio rispetto a quelli inclusi negli studi randomizzati, sicurezza ed efficacia sono pari o migliori rispetto agli studi precedenti. È quanto dimostra uno studio pubblicato sul "Journal of American College of Cardiology".

I dati di follow-up a lungo termine dei registri di accesso continuativo per il dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra Watchman (Boston Scientific) suggeriscono che, mentre viene impiantato in pazienti più malati e a maggiore rischio rispetto a quelli inclusi negli studi randomizzati, sicurezza ed efficacia sono pari o migliori rispetto agli studi precedenti. È quanto dimostra uno studio pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology”.

Il tasso di ictus emorragico «è il più basso riportato» fino ad oggi, scrivono i ricercatori, con 0,17 e 0,09 eventi che si verificano ogni 100 anni-paziente nei registri CAP (Continued Access to PROTECT-AF) e CAP2 (Continued Access to Prevail), rispettivamente. Quando il tasso osservato di ictus ischemico è stato confrontato con il tasso previsto in base ai punteggi cCHA2 DS2 -VAS, il dispositivo Watchman ha ridotto il rischio relativo di ictus ischemico del 78% in CAP e del 69% in CAP2.

«Con un dispositivo installato, questo diventa parte del panorama del paziente, quindi informazioni più prolungate diventano incredibilmente importanti» scrivono David R. Holmes Jr, della Mayo Clinic di Rochester, che ha guidato l'analisi del registro, e colleghi. I pazienti di CAP e CAP2 differivano leggermente, con questi ultimi più anziani e con un rischio maggiore di ictus, ma i risultati del registro sono coerenti con gli studi randomizzati, aggiungono.

«Il futuro del settore è tale che quando i pazienti si presentano con fibrillazione atriale (AF) saremo in grado di avere una conversazione iniziale con loro in cui, se sono a rischio di ictus, abbiamo in questa impostazione due diverse opzioni di trattamento» proseguono. «Entrambe danno buoni risultati. Si può scegliere un dispositivo che ha le caratteristiche del Watchman. Il più delle volte non si avrà bisogno di un anticoagulante e si otterrà una marcata riduzione dell'ictus emorragico».

Altri pazienti, ricordano, non vorranno correre rischi con una procedura per la prevenzione dell'ictus e preferiranno invece la terapia anticoagulante orale sapendo di poter avere una prescrizione quel pomeriggio. Sul campo, l’obiettivo sarà scegliere tra dispositivi di occlusione dell’appendice atriale sinistra (LAA) o la terapia medica, sostengono.

I registri CAP e CAP2 seguiti nel corso degli anni
Gli studi PROTECT-AF e PREVAIL , pubblicati rispettivamente nel 2009 e nel 2014, hanno mostrato che la chiusura della LAA con il dispositivo Watchman non era inferiore al warfarin nel prevenire l'ictus e l'embolia sistemica ma superiore in termini di prevenzione del sanguinamento, inclusa l'emorragia intracranica.

Watchman è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2015 come alternativa al warfarin per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non valvolare, sebbene l'approvazione fosse un processo elaborato che richiedeva incontri multipli con i comitati consultivi della FDA.

I due registri sono stati progettati per consentire l'accesso continuo dei pazienti a Watchman prima dell'approvazione degli Stati Uniti e per accumulare ulteriori dati su sicurezza ed efficacia a lungo termine. I registri CAP e CAP2 includevano rispettivamente 566 e 578 pazienti, che soddisfacevano i criteri di inclusione/esclusione degli studi randomizzati PROTECT-AF e PREVAIL. Il follow-up è stato in media di poco più di 50 mesi.

Gli endpoint primari e secondari nel registro CAP erano identici allo studio, mentre CAP2 utilizzava due endpoint primari di efficacia e un endpoint di sicurezza coerenti con PREVAIL. Con CAP2, i ricercatori hanno utilizzato un secondo endpoint primario per valutare il rischio di ictus ischemico ed embolia sistemica entro 7 giorni dalla procedura, nonché un endpoint di sicurezza modificato per acquisire eventi avversi entro i primi 7 giorni.

I pazienti in CAP2 erano significativamente più anziani, inclusa una percentuale maggiore di età superiore ai 75 anni, e avevano punteggi medi più alti di cCHA 2 DS 2 -VAS rispetto a quelli in CAP (4,5 vs 3,9; P <0,0001). Mentre avevano un minor rischio di sanguinamento, quelli in CAP2 avevano maggiori probabilità di avere ipertensione. HF congestizia e diabete.

In CAP, l'endpoint primario di efficacia - un composito che includeva ictus (ischemico ed emorragico), morte cardiovascolare (CV), compresa la morte inspiegabile, ed embolia sistemica - si è verificato in 70 pazienti per un tasso di 3,05 per 100 pazienti-anno.

In CAP2, l'endpoint primario di efficacia, che era lo stesso di CAP, si è verificato in 102 pazienti con un tasso di 4,80 per 100 pazienti-anno. In CAP2, il tasso di ictus ischemico ed embolia polmonare era di 2,2 per 100 anni-paziente. L'evento più comune che si è verificato durante il follow-up sia in CAP sia in  CAP2 è stata la morte CV/inspiegabile.

«È molto positivo che il tasso di ictus sia incredibilmente basso e non sembri peggiorare nel corso del follow-up» scrivono Holmes e colleghi. I tassi di complicanze, aggiungono, erano più bassi rispetto agli studi randomizzati e l'anticoagulazione orale è stata interrotta nel 95% dei pazienti trattati con Watchman a 1 anno. «Questo è stato visto anche negli studi randomizzati, ma ora possiamo osservare in questo gruppo ad alto rischio che il dispositivo è ancora efficace quando si interrompe l'anticoagulazione» notano gli autori.

In PAC, che aveva un esito di sicurezza predefinito che includeva eventi potenzialmente letali come l'embolizzazione del dispositivo che richiedeva la disostruzione, emorragia intracranica, emorragia gastrointestinale e qualsiasi sanguinamento correlato al dispositivo o alla procedura, si sono verificati 66 eventi avversi (3,05 per 100 anni-paziente).

L'evento avverso più frequente è stato il sanguinamento gastrointestinale (33) e la metà di questi sanguinamenti si è verificata entro i primi 45 giorni. In CAP e CAP2 combinati, l'ictus correlato al trombo del dispositivo si è verificato in sei pazienti, mentre in 16 pazienti si sono verificati gravi eventi avversi correlati al trombo.

Rispetto ai risultati degli studi randomizzati, il confronto basato sul punteggio CHA2DS2-VASc al basale ha mostrato che l'endpoint primario di efficacia, così come la mortalità CV/inspiegabile, non era significativamente diverso nei registri CAP/CAP2 rispetto a PROTECT-AF e PREVAIL.

Dati di registro e trial randomizzati a confronto
I dispositivi di chiusura LAA« offrono un'ancora di salvezza» ai pazienti incapaci di tollerare l'anticoagulazione orale, ma il loro valore rimane controverso. È quanto sostiene, in un editoriale di commento, A. John Camm, della St George's University di Londra.

Camm, in particolare, chiede ulteriori ricerche, sulla chiusura di LAA rispetto anticoagulanti orali diretti (DOAC), studi sulla chiusura di LAA in ambienti con terapia antitrombotica post-procedurale ridotta e studi su pazienti che non sono in grado di tollerare affatto la terapia anticoagulante orale. Mentre molti di questi studi sono iniziati, è probabile che l'arruolamento sia lento perché «l'equilibrio clinico è quasi perso», in particolare per i medici che hanno già utilizzato dispositivi di chiusura LAA in questi contesti, scrive Camm.

Nel complesso, i dati del registro CAP/CAP2 sono utili in quanto forniscono maggiori informazioni sulla sicurezza del dispositivo, scrive, ma i dati di efficacia, in particolare, la riduzione prevista dell'ictus ischemico che si basa sul punteggio cCHA 2 DS 2 -VAS in pazienti non trattati , sono più difficili da valutare.

«Nonostante il sostanziale accumulo di dati di registro, gli autori delle linee guida rimarranno comprensibilmente cauti sulle loro raccomandazioni per l'uso dell'impianto di chiusura LAA come alternativa all'anticoagulazione orale, ma è sempre più chiaro che, per coloro che non hanno alternative perché non possono impiegare per molto tempo a lungo termine l’anticoagulante orale, questa terapia andrebbe considerata» secondo Camm.

Riferimenti bibliografici:
Holmes DR, Reddy VY, Gordon NT, et al. Long-term safety and efficacy in continued access left atrial appendage closure registries. J Am Coll Cardiol. 2019; 74:2878-2889.
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Camm AJ. Do data derived from registries help or confuse the assessment of left atrial appendage closure? J Am Coll Cardiol. 2019; 74:2890-2892.
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