Cinque aspetti-chiave per un uso sicuro dei NOAC in fase preoperatoria che i chirurghi devono sapere

Gli anticoagulanti orali non vitamina K dipendenti (NOAC) differiscono in modo importante dal warfarin e i chirurghi devono essere consapevoli di queste differenze. Per questo motivo un gruppo di esperti ha redatto una review - appena pubblicata online su "JAMA Surgery" - focalizzata su 5 aspetti-chiave di cui occorre tenere conto in ambito perioperatorio.

Gli anticoagulanti orali non vitamina K dipendenti (NOAC) differiscono in modo importante dal warfarin e i chirurghi devono essere consapevoli di queste differenze. Per questo motivo un gruppo di esperti ha redatto una review – appena pubblicata online su “JAMA Surgery” – focalizzata su 5 aspetti-chiave di cui occorre tenere conto in ambito perioperatorio.

«I NOAC sono sempre più utilizzati dai chirurghi e questi ultimi devono conoscere in modo approfondito il meccanismo d’azione di tali farmaci al fine di minimizzare il rischio preoperatorio (in termini sia di sanguinamento che di comparsa di ictus) così da ottenere i migliori risultati per i loro pazienti» scrivono gli autori, coordinati da Atul Verma, del Dipartimento di Chirurgia dell'Università di Toronto (Canada).

Come è noto, i seguenti 4 agenti NOAC sono attualmente approvati da FDA, EMA e AIFA per uso clinico: dabigatran (inibitore diretto della trombina), apixaban, edoxaban e rivaroxaban (questi ultimi tutti inibitori diretti del fattore Xa). «Una buona conoscenza delle proprietà farmacologiche di questi agenti è importante per i chirurghi, date le loro marcate differenze rispetto al warfarin sodico» ribadiscono gli autori.

Le possibili problematiche individuate dopo revisione di 70 articoli
Il team guidato da Verma ha cercato sui database PubMed e Cochrane Library articoli pubblicati dal 1° maggio 2009 al 1° maggio 2017 relativi a studi clinici randomizzati, meta-analisi, revisioni sistematiche, studi osservazionali e linee guida cliniche.

Da una revisione sistematica di 70 articoli riguardanti più di 166.000 pazienti sono stati identificati 5 problemi pratici-chiave pertinenti all'uso dei NOAC in fase perioperatoria:
  • popolazioni di pazienti per le quali l'uso di NOAC è indicato o controindicato;
  • timing dell’interruzione del trattamento con NOAC prima dell’effettuazione di interventi invasivi;
  • gestione dei pazienti trattati con NOAC che richiedono interventi urgenti;
  • necessità di ricorrere a una terapia ponte (bridging);
  • timing della reintroduzione del trattamento con NOAC in seguito allo svolgimento di interventi invasivi.
I NOAC sono approvati per varie indicazioni tromboemboliche, inclusa la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale (AF) non valvolare (FANV), ma sono controindicate nell’AF valvolare, in presenza di protesi valvolari cardiache meccaniche, in caso di grave disfunzione renale (clearance della creatinina inferiore a 15 ml/min) o epatica e in gravidanza, ricordano gli autori.

Le soluzioni proposte
A causa della loro breve emivita, i farmaci devono essere sospesi solo per 24 ore, se non del tutto, prima di procedure ritenute a basso o minimo rischio di sanguinamento e per 48-72 ore prima di procedure invasive in cui il rischio previsto di sanguinamento è intermedio o alto, scrive il team di Verma.

Nel caso di pazienti che richiedono un intervento chirurgico urgente – evidenziano i ricercatori - non è necessario adottare misure speciali se l'ultima dose di NOAC è stata assunta almeno 24 ore prima o se la chirurgia può essere ritardata, andando oltre 24 ore.

Soltanto per i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico urgente mentre il soggetto è ancora anticoagulato potrebbero essere indicati gli agenti di reversione NOAC (antidoti), fanno notare Verma e colleghi, ma i chirurghi devono anche essere consapevoli dell'aumentato rischio di eventi tromboembolici immediatamente dopo la somministrazione di tali agenti.

Viene peraltro ricordato che solo per dabigatran è clinicamente disponibile un agente di reversione mentre gli agenti di reversione per apixaban, edoxaban e rivaroxaban sono sottoposti a revisione normativa. Inoltre i test di laboratorio sugli effetti anticoagulanti dei NOAC non sono abitualmente disponibili.

Generalmente non è richiesto il bridging della terapia anticoagulante con eparina e la terapia con NOAC può essere reintrodotta nella maggior parte dei pazienti dopo 24 ore di adeguata emostasi, osserva il team di esperti.

Pratica operatoria facilitata ma attesa per i risultati di ulteriori studi
«L'effetto anticoagulante dei NOAC è prevedibile ma non facilmente misurabile nella pratica clinica di routine» scrivono Verma e colleghi. «Rimane un certo margine di incertezza sull'uso di questi agenti in fase perioperatoria». Studi prospettici in corso e studi clinici randomizzati forniranno maggiore chiarezza su questi problemi di gestione nel prossimo futuro, si dicono certi.

In ogni caso «i chirurghi non devono avere ‘timori’ nell’utilizzo dei NOAC» precisano gli autori. "La loro facilità d'uso anzi renderà più agevole la nostra pratica clinica in quanto hanno una breve emivita, sono caratterizzati da una clearance dalla circolazione entro poche ore e sono comunque molto efficaci nel prevenire ictus e trombosi in pazienti con AF o trombosi venosa».

G.O.

Riferimento bibliografico:
Verma A, Ha ACT, Rutka JT, et al. What Surgeons Should Know About Non-Vitamin K Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Surg, 2018 Apr 18. doi: 10.1001/jamasurg.2018.0374. [Epub ahead of print]
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