Un’elevata dose di mantenimento (MD) di clopidogrel può essere un trattamento fattibile e prontamente disponibile per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari ricorrenti nei pazienti con alta reattività piastrinica durante il trattamento (HTPR) dopo aver subito un intervento coronarico percutaneo (PCI), in particolare nei pazienti con HTPR affetti da malattia coronarica o nefropatia cronica. È l’esito di una meta-analisi cinese i cui risultati sono stati pubblicati online su Coronary Artery Disease.

La presenza di una HTPR è stata collegata a eventi cardiovascolari (CV) dopo l’esecuzione di un PCI, ricordano gli autori, coordinati da Chan-Lian Wang, del Dipartimento di Farmacia dell’Università Medica Fujian a Zhangzou. In effetti l’effetto antipiastrinico del farmaco non è uniforme in tutti i soggetti. «Ci sono state alcune controversie riguardo al fatto se un’elevata MD di clopidogrel – antagonista del recettore P2Y12 dell’ADP - fosse efficace per i pazienti con HTPR» specificano. A livello internazionale si è definita l’HTPR come l’assenza di un cambiamento della risposta (reattività) piastrinica all’ADP dal basale dopo somministrazione di clopidogrel. È stato dimostrato che una quota compresa tra il 4 e il 46% dei pazienti trattati con dosi convenzionali di clopidogrel può essere considerata con HTPR.

Varie strategie sono state impiegate per risolvere questo problema, tra le quali l’aumento delle dosi di clopidogrel. Sulla base di queste premesse «abbiamo effettuato una meta-analisi per valutare l'efficacia e la sicurezza di un’elevata MD di clopidogrel nei pazienti con HTPR» spiegano gli autori che hanno effettuato ricerche su PubMed (dal 1966 al maggio del 2014), EMBASE (dal 1974 al maggio del 2014) e sulla Cochrane Library (al maggio del 2014). Sono stati inclusi tutti gli studi controllati randomizzati che valutavano l'efficacia e la sicurezza di un’elevata MD di clopidogrel nei pazienti con HTPR.

In totale sono stati inclusi nell’analisi otto studi clinici randomizzati e controllati, per un numero complessivo di 3.865 soggetti. Nei pazienti con HTPR, alte dosi di clopidogrel hanno ridotto significativamente il rischio di eventi maggiori CV avversi o di eventi maggiori cardiaci e cerebrovascolari avversi [rapporto di rischio (RR): 0,59; 95% intervallo di confidenza (CI): 0,39-0,88], la trombosi dello stent (RR: 0,43; 95% CI: 0,20-0,92) e la rivascolarizzazione del vaso target (RR: 0,31; 95% CI: 0,10-0,93), senza aumentare gli episodi di sanguinamento maggiore (RR: 0,75; 95% CI: 0,43-1,31) rispetto al dosaggio standard di clopidogrel.

«Il nostro studio dimostra che l’uso di 150 mg di clopidogrel riduce il rischio di eventi avversi maggiori cardiaci in pazienti con HTPR del 41% rispetto al ricorso a 75 mg di clopidogrel (RR: 0,59; P=0,01» sottolineano i ricercatori. «Il beneficio più significativo ricavato di 150 mg di clopidogrel consiste nella riduzione di rivascolarizzazione del vaso target fino al 70%». Pertanto, ribadiscono, un’alta MD di clopidogrel risulta una misura più appropriata per i pazienti con HTPR che hanno avuto un ictus o un attacco ischemico transitorio.

«I nostri dati evidenziano inoltre che i pazienti con HTPR trattati con un’alta MD di clopidogrel non sono a maggiore rischio di eventi cardiaci avversi maggiori rispetto ai soggetti senza HTPR che ricevono una dose standard di clopidogrel» aggiungono. «Ciò implica che una dose da 150 mg di clopidogrel può offrire un maggiore beneficio per pazienti con HTPR - soprattutto in quelli che soffrono di malattia coronarica o nefropatia cronica, e può essere altrettanto efficace di una dose da 75 mg in soggetti senza HTPR».

Arturo Zenorini
Lin L, Wang H, Chen YF, et al. High maintenance dose of clopidogrel in patients with high on-treatment platelet reactivity after a percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Coron Artery  Dis, 2015 Apr 16. [Epub ahead of print]
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