COACT, sicura un'angiografia non immediata dopo rianimazione post-arresto non STEMI. #ACC2019

Un'angiografia coronarica immediata può non offrire alcun vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a un approccio angiografico ritardato nell'adulto rianimato ma inconscio dopo un arresto cardiaco extra-ospedaliero senza segni di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Lo suggerisce uno studio randomizzato condotto su più di 500 pazienti, i cui risultati sono stati esposti a New Orleans, durante la Scientific Session 2019 dell'American College of Cardiology (ACC 2019), e pubblicati contemporaneamente sul "New England Journal of Medicine" (NEJM).

Un'angiografia coronarica immediata può non offrire alcun vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a un approccio angiografico ritardato nell’adulto rianimato ma inconscio dopo un arresto cardiaco extra-ospedaliero senza segni di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Lo suggerisce uno studio randomizzato condotto su più di 500 pazienti, i cui risultati sono stati esposti a New Orleans, durante la Scientific Session 2019 dell’American College of Cardiology (ACC 2019), e pubblicati contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine” (NEJM).

La sopravvivenza a 90 giorni, ovvero l’endpoint primario dello studio COACT (Coronary Angiography After Cardiac Arrest Trial), è risultata simile attestandosi a circa il 66% in entrambi i gruppi sottoposti a cateterismo immediato e ritardato.

Non vi era inoltre alcuna differenza significativa in termini di endpoint secondario relativo allo stato neurologico alla dimissione dalla terapia intensiva (ICU). Nonostante questo, ci sono stati segni che l'angiografia immediata abbia determinato un significativo ritardo del 16% nel tempo per raggiungere la temperatura corporea target durante l'ipotermia indotta.

«Ora sappiamo che l'invio di questi pazienti direttamente al laboratorio di emodinamica non migliorerà gli outcome, e abbiamo visto che ritarda un trattamento che è uno dei capisaldi della terapia dei pazienti post-arresto cardiaco» ha detto Jorrit S. Lemkes, del Centro Medico Universitario di Amsterdam, primo autore dello studio.

«L'angiografia immediata di routine in questa popolazione di pazienti non è necessaria» ha ribadito. «Potremmo dover decidere di non inviarli al laboratorio di emodinamica, ma di inviarli direttamente alla ICU per la gestione della temperatura target. Penso che sia una scoperta importante».

Coinvolti 19 Centri dei Paesi Bassi
Il COACT ha randomizzato 552 adulti con arresto cardiaco extraospedaliero rianimato e nessun segno di STEMI, emorragia intracranica o ictus a una delle due strategie di cateterismo in 19 centri dei Paesi Bassi. Più di tre quarti erano uomini.

Quelli assegnati al gruppo ad angiografia ritardata hanno subito la procedura dopo il recupero neurologico, una mediana di circa cinque giorni dopo l’arresto e di solito dopo la dimissione dall'ICU, osserva il rapporto. Il tempo corrispondente era di 2,3 ore nel gruppo ad angiografia immediata.

L'angiografia coronarica è stata eseguita nel 97% dei 273 pazienti assegnati al gruppo ad angiografia immediata e nel 65% dei 365 assegnati all'angiografia ritardata (cioè in quelli che sono sopravvissuti per essere dimessi). A 90 giorni, il 64,5% del gruppo a cateterismo immediato e il 67,2% di quelli assegnati a cateterismo ritardato erano vivi (odds ratio, 0,89; IC al 95% 0,62 -1,27; P = 0,51).

Non ci sono state differenze significative in nessun endpoint secondario, a parte il tempo per raggiungere la temperatura target dell'ipotermia. Il tempo mediano per raggiungere la temperatura dell'ipotermia è stato di 5,4 ore per quelli assegnati all'angiografia immediata e di 4,7 ore nel gruppo dell'angiografia ritardata (dimensione dell'effetto 1,19; IC al 95% 1,04 - 1,36).

Lesioni coronariche instabili rilevate in un quinto dei casi
«Lo studio COACT rappresenta un importante passo in avanti nella cura dei pazienti dopo un arresto cardiaco e i risultati suggeriscono che per la maggior parte dei pazienti in coma che hanno avuto un arresto cardiaco senza evidenza di STEMI l'angiografia coronarica non deve essere eseguita immediatamente» osservano in un editoriale di commento Benjamin S. Abella, dell’Università della Pennsylvania a Filadelfia, e David F. Gaieski, del Jefferson Medical College della stessa città.

«Tuttavia», proseguono, «è importante evidenziare un limite fondamentale»: meno di un quinto dei pazienti del trial presentava lesioni coronariche instabili acute all'angiografia.

«Ovvero», spiegano, «la maggior parte dei pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco e sono stati sottoposti ad angiografia non ha avuto lesioni coronariche clinicamente significative, e quindi solo una piccola parte della popolazione in studio sarebbe stata influenzata dalla tempistica o dall’effettuazione dell'angiografia coronarica. Pertanto, i risultati dello studio dovrebbero essere interpretati con cautela».

Il rapporto pubblicato riconosce questo punto, osservando inoltre che solo il 5% dei pazienti ha avuto occlusioni trombotiche. «Questo potrebbe spiegare i nostri risultati, dal momento che l’intervento coronarico percutaneo (PCI) è associato a esiti migliorati nei pazienti con occlusione coronarica trombotica acuta» scrivono Lemkes e colleghi «ma non in pazienti con malattia coronarica stabile».

Il tempo per raggiungere la temperatura target per l’ipotermia indotta
Inoltre, la strategia basata sull’angiografia immediata avrebbe potuto portare a risultati migliori se non ci fossero stati ritardi nell'ottenere temperature target per l'ipotermia, ha riconosciuto Lemkes. «In realtà non lo sappiamo con certezza».

«Pensiamo che se il paziente deve andare al laboratorio di emodinamica - per esempio, se ha uno STEMI – si dovrebbe comunque iniziare a raffreddarlo il prima possibile, preferibilmente nel dipartimento di emergenza, ma anche in emodinamica» ha aggiunto.

Gli editorialisti concordano sul fatto che «se questo ritardo attenui un potenziale beneficio di sopravvivenza dell'angiografia coronarica immediata resta un dato non noto». Ma è possibile. È importante sottolineare, continuano, che «la maggior parte delle morti in ospedale che si verificano tra i pazienti che sono stati rianimati dopo arresto cardiaco sono dovuti a un danno neurologico piuttosto che a complicazioni cardiache».

Sicuramente l'ultima parola su questo tema non è ancora arrivata. Attualmente sono in corso numerosi altri studi clinici pertinenti.

Come ricordato dagli editorialisti, questi includono i trial "Direct or Subacute Coronary Angiography in Out-of-Hospital Cardiac Arrest" (DISCO), con un arruolamento stimato di più di 1.000 pazienti, e "ACCESS to the Cardiac Cath Lab in Patients Without STEMI Resuscitated From Out-of-hospital VT/VF Cardiac Arrest" (ACCESS) con quasi 900 pazienti. Entrambi con criteri di ammissione simili a COACT.

G.O.

American College of Cardiology (ACC) 2019 Scientific Session: Abstract 410-10. March 2019, New Orleans.
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Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med, 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816897. [Epub ahead of print]
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Abella BS, Gaieski DF. Coronary Angiography after Cardiac Arrest - The Right Timing or the Right Patients? N Engl J Med, 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMe1901651. [Epub ahead of print]
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