COAPT, meno decessi e ricoveri per HF da ridotto rigurgito mitralico ottenuto sia con MitraClip sia con farmaci

Nuovi approfondimenti dallo studio COAPT indicano che, indipendentemente dall'approccio terapeutico ai pazienti con insufficienza cardiaca e rigurgito mitralico (MR) secondario grave, un MR residuo inferiore a 30 giorni era fortemente associato a ridotte ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca, minore mortalità per tutte le cause e migliore qualità della vita rispetto a più alti livelli di MR residuo. L'analisi è stata presentata a Parigi, nel corso dell'EuroPCR 2019.

Nuovi approfondimenti dallo studio COAPT indicano che, indipendentemente dall'approccio terapeutico ai pazienti con insufficienza cardiaca e rigurgito mitralico (MR) secondario grave, un MR residuo inferiore a 30 giorni era fortemente associato a ridotte ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca, minore mortalità per tutte le cause e migliore qualità della vita rispetto a più alti livelli di MR residuo. L’analisi è stata presentata a Parigi, nel corso dell’EuroPCR 2019.

«Se si ha un MR 3+ o 4+ a 30 giorni, indipendentemente dal trattamento effettuato, si avranno conseguenze negative nei 2 anni successivi: più ricoveri per scompenso cardiaco, più decessi e una peggiore qualità di vita» ha detto Saibal Kar, del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.

L'efficacia superiore di MitraClip nel conseguire e sostenere una riduzione dell'MR è probabilmente il meccanismo del beneficio rilevato nello studio COAPT, ha affermato Kar.

Con una scoperta aggiuntiva importante, i ricercatori hanno visto 'poco' in termini di benefici nel ridurre l’MR oltre il grado 2+.«Quando si ha ottenuto un MR 2+, indipendentemente da come lo si è ottenuto, in realtà si è già fatto abbastanza bene» ha commentato Kar.

Come riportato in precedenza per il trial COAPT, tutti i 614 pazienti avevano MR 3+ o 4+ all'inizio del trial. Entro 30 giorni, il 73% dei pazienti trattati con MitraClip presentava classe MR 0/1+, quasi il 20% aveva 2+ e il 7,4% aveva MR 3+ o superiore.

Al contrario, solo il 34,3% dei pazienti trattati solo con terapia medica orientata alle linee guida (GDMT) ha raggiunto MR 2+ o meno all'interno della stessa finestra. Però, mentre la MitraClip oltre a GDMT era superiore alla sola terapia medica nello studio, è rimasto poco chiaro se la riduzione dell’MR con GDMT avesse la stessa durata e impatto prognostico, ha detto Kar.

Migliore comprensione dell’impatto meccanicistico e del beneficio dell’intervento
Per comprendere meglio l'impatto meccanicistico della riduzione dell’MR, Kar e colleghi hanno raggruppato i bracci MitraClip e GDMT e analizzato i risultati a 24 mesi in base alla riduzione dell’MR a 30 giorni.

Come mostrato da Kar a Parigi, le percentuali dell'endpoint primario-(tempo al primo ricovero per insufficienza cardiaca o morte per tutte le cause) erano significativamente più alte tra i pazienti con MR 3+ residua o superiore (73,5%) rispetto a pazienti rimasti con MR 0/1+ (38,6%) o con MR 2+ (49,8%; p <0,001 per entrambi).

Da notare che nessuna differenza significativa è stata osservata tra i gruppi 0/ + e 2+. Un'altra analisi che ha esaminato separatamente la riduzione dell’MR nei pazienti con MitraClip più GDMT e GDMT da sola ha rivelato risultati molto simili all'analisi aggregata, indicando nuovamente differenze significative tra i gruppi MR residui più alti e più bassi, ma nessuna differenza tra gruppi MR 0/1+ e 2+.

Questo è un risultato importante, in particolare considerando le preoccupazioni che risalgono allo studio EVEREST secondo cui la riparazione di MitraClip, non avendo completamente abolito il rigurgito mitralico, non era una "riparazione" sufficiente.

Nell'era dell’EVEREST, ha osservato Kar, i chirurghi in particolare «pensavano che 2+ non fosse un valore abbastanza buono. Noi pensiamo che, almeno in questo gruppo di pazienti con insufficienza cardiaca e MR severo, la riduzione di MR a 2+ o meno si traduca chiaramente in benefici per il paziente».

Differenze tra i due approcci per qualità di vita e durata dell’effetto
Da aggiungere che i punteggi di qualità della vita a 12 mesi per l'intera popolazione COAPT, stratificati in base al miglioramento a 30 giorni dell’MR, erano circa il doppio tra i pazienti che avevano ottenuto un MR di 0/1+ o 2+ rispetto ai pazienti con MR pari o superiore a 3+, sebbene la differenza non abbia raggiunto la soglia per la significatività statistica.

Tuttavia, quando i cambiamenti di qualità della vita a 12 mesi sono stati confrontati tra pazienti trattati con MitraClip e sola GDMT, secondo il miglioramento dell’MR, i ricercatori hanno notato un miglioramento significativamente maggiore della qualità della vita tra i pazienti che avevano ottenuto un MR 2+ con MitraClip rispetto a quelli che avevano raggiunto lo stesso grado di miglioramento con sola GDMT a 12 mesi.

Un approfondimento nella ‘durability’ della gravità dell’MR ha mostrato che i pazienti la cui RM veniva ridotta a 2+ o meno entro 30 giorni con MitraClip sperimentavano un leggero logoramento a 1 anno, che poi migliorava di nuovo entro 24 mesi, così che tutti i pazienti che raggiungevano il livello 2+ a un mese lo mantenevano a 24 mesi.

Al contrario, nei pazienti del gruppo sola GDMT che avevano MR 2+ a 30 giorni, il 30% aveva sviluppato un MR di oltre 2+ entro 1 anno, e questa percentuale saliva al 66,7% a 2 anni.

«Nel braccio GDMT, c'era una piccola percentuale di pazienti che ha migliorato a 30 giorni, ma un gran numero di essi si è ripresentato a 2 anni, il che indica come la GDMT non sia abbastanza stabile Si ha cioè una recidiva MR, mentre con MitraClip la riparazione è più duratura» ha dichiarato Kar.

«L'implicazione è che, per un paziente che sta bene con GDMT, non si può dare per scontato che andrà bene a lungo termine. Occorre seguirlo e se l’MR si ripresenta o peggiora, probabilmente bisogna trattarlo con MitraClip» ha proseguito.

La cautela, ha rilevato Kar, è dovuta al fatto che si tratta di dati relativi solo a 2 anni. «Non sappiamo cosa succederà a 5 anni. Le curve potrebbero separarsi» ha aggiunto.

I messaggi-chiave
In ogni caso, questo studio sottolinea come:
  • allo stato attuale delle conoscenze, quanto sia importante raggiungere un grado MR inferiore a 2+;
  • questo può essere ottenuto sia con MitraClip sia con una terapia medica ottimale;
  • se però si confrontano queste due strategie di trattamento, risulta che si può raggiungere tale obiettivo in circa il 93% dei casi con MitraClip e solo nel 34% dei pazienti trattati con farmaci.

A.Z.

Kar S. Relationship between residual mitral regurgitation and clinical and functional outcomes in the COAPT trial. Presented at: EuroPCR 2019. May 21, 2019. Paris, France.