Colesterolo alto? Dieta ed esercizio fisico in primis e quando serve anche gli anti PCSK9. Arrivano le nuove linee guida Usa

Valutazioni del rischio pi¨ personalizzate e la possibilitÓ di utilizzare nuove opzioni terapeutiche per abbassare il colesterolo per le persone a pi¨ alto rischio di malattie cardiovascolari (CVD), oltre a ricorrere allo screening non invasivo dei calcio dell'arteria coronaria (CAC) per prendere decisioni su pazienti che cadono nella zona grigia per il trattamento. Queste le principali raccomandazioni contenute nelle nuove linee guida (LG) sul colesterolo del 2018 stilate dall'American Heart Association (AHA) e dall'American College of Cardiology (ACC).

Valutazioni del rischio più personalizzate e la possibilità di utilizzare nuove opzioni terapeutiche per abbassare il colesterolo per le persone a più alto rischio di malattie cardiovascolari (CVD), oltre a ricorrere allo screening non invasivo dei calcio dell'arteria coronaria (CAC) per prendere decisioni su pazienti che cadono nella zona grigia per il trattamento.

Queste le principali raccomandazioni contenute nelle nuove linee guida (LG) sul colesterolo del 2018 stilate dall'American Heart Association (AHA) e dall'American College of Cardiology (ACC).

Le LG sono state presentate a Chicago dove si è tenuto il congresso annuale dell’AHA e pubblicate simultaneamente sulla rivista dell’AHA, “Circulation”, e sul “Journal of the American College of Cardiology”.

Il documento ACC/AHA - di 121 pagine e che ha richiesto 18 mesi in preparazione - include 72 raccomandazioni, di cui 29 di classe I ed è stato approvato da molte altre società scientifiche: American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation, American Academy of Physician Assistants, Association of Black Cardiologists, American College of Preventive Medicine, American Diabetes Association, American Geriatrics Society, American Pharmacists Association, American Society for Preventive Cardiology, National Lipid Association e Preventive Cardiovascular Nurses Association.

1-Presentazione e inquadramento generale del documento

a) Le dichiarazioni di principio
«Le linee guida aggiornate rafforzano l'importanza di una vita sana, il cambiamento dello stile di vita e la prevenzione. Si basano sul grande cambiamento che abbiamo fatto nelle nostre raccomandazioni sul colesterolo 2013 per concentrarsi sull'identificazione e la gestione dei rischi di vita per le CVD» ha detto Ivor Benjamin, presidente dell'American Heart Association.

«Avere un colesterolo alto a qualsiasi età aumenta significativamente questo rischio. Ecco perché è così importante che anche in giovane età, le persone seguano uno stile di vita sano per il cuore e mantengano livelli di colesterolo corretti per stare in buona salute».

Le linee guida del 2018 sottolineano che avere colesterolo alto "a qualsiasi età" aumenta significativamente il rischio di CVD e raccomanda una valutazione precoce del rischio, anche tra bambini e giovani adulti. «Mentre non esiste un obiettivo per i livelli di colesterolo LDL ideali nella popolazione generale, la linea guida riconosce, in linea di principio, che less is better (inferiore è meglio)» ha aggiunto Benjamin.

Quasi uno su tre adulti americani ha alti livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), che contribuisce all'accumulo di placca lipidica e al restringimento delle arterie, è stato ricordato a Chicago. Circa 94,6 milioni (39,7%), di adulti americani hanno un colesterolo totale di 200 mg/dL o superiore, mentre la ricerca mostra che le persone con livelli di LDL-C di 100 mg/dL o inferiore tendono ad avere tassi più bassi di malattie cardiache e ictus, ribadendo la correttezza della filosofia secondo cui “less is better”.

«Il trattamento dell’ipercolesterolemia non è una ‘taglia’ unica che si adatta a tutti, e questa LG stabilisce fortemente l'importanza della cura personalizzata» ha aggiunto Michael Valentine, presidente dell'ACC. «Negli ultimi cinque anni, abbiamo imparato ancora di più sulle nuove opzioni di trattamento e su quali pazienti possono trarne beneficio. Fornendo ai medici una tabella di marcia di trattamento, stiamo dando loro gli strumenti per aiutare i pazienti a comprendere e gestire il loro rischio e vivere più sani e più a lungo».

Richard Kovacs, dell’Indiana University School of Medicine di Indianapolis, vicepresidente dell'ACC, ha dichiarato che le ultime linee guida aiuteranno a trasformare l'assistenza CV e migliorare la salute del cuore. «L’ipercolesterolemia è spesso prevenibile e sostanzialmente curabile, ma quando entriamo in un'era in cui l'assistenza è personalizzata, il modo in cui trattiamo i singoli pazienti può variare» ha affermato Kovacs. «Questa linea guida fornirà ai medici gli strumenti di cui abbiamo bisogno per conversare con i pazienti sul trattamento più appropriato per il loro colesterolo alto».

b) Il calcolatore del rischio cardiovascolare e la personalizzazione del trattamento
Un rapporto speciale, pubblicato contemporaneamente come allegato alle LG sul colesterolo, fornisce una prospettiva più dettagliata sull'uso della valutazione quantitativa del rischio nella prevenzione primaria delle CVD. Il calcolatore di rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (“ASCVD Risk Calculator”) introdotto nelle linee guida del 2013 rimane uno strumento essenziale per aiutare gli operatori sanitari a identificare il rischio decennale di CVD di un paziente.

Poiché il calcolatore utilizza formule basate sulla popolazione, le LG invitano ora i medici a parlare con i pazienti sui "fattori di aumento del rischio" che possono fornire una prospettiva più personalizzata del rischio di una persona, oltre ai tradizionali fattori di rischio come il fumo, la pressione alta e l’elevata glicemia per affrontare il rischio sotto o sopravvalutato in alcuni individui.

I fattori che aumentano il rischio includono la storia familiare e l'etnia, così come alcune condizioni di salute come la sindrome metabolica, malattie renali croniche, condizioni infiammatorie croniche, menopausa prematura o pre-eclampsia e biomarcatori di infiammazione e dislipidemia. Queste informazioni aggiuntive possono fare la differenza nel tipo di piano di trattamento di cui una persona ha bisogno.

Nella prevenzione primaria e secondaria, quando il colesterolo alto non può essere controllato dalla dieta o dall'esercizio fisico, la prima linea di trattamento è tipicamente costituita dalle statine, per lo più disponibili in forme generiche e di lunga data per abbassare in modo sicuro ed efficace i livelli di LDL-C e il rischio di CVD.

Per le persone che hanno già avuto un attacco di cuore o un ictus e sono a più alto rischio di recidiva e i cui livelli di LDL-C non sono adeguatamente abbassati dalla terapia con statina, le linee guida ora raccomandano l'uso selezionato di altri farmaci che permettono il colesterolo che possono essere aggiunti ai trattamenti in corso.

Prima di trattare in modo più dettagliato gli articolati aspetti del documento, ecco in sintesi i concetti-chiave espressi dall’update del documento.

I punti chiave delle nuove Linee Guida AHA/ACC per la gestione dell’ipercolesterolemia
  • ll colesterolo alto, a qualsiasi età, può aumentare il rischio di CVD e ictus nella vita di una persona. Uno stile di vita sano è il primo passo nella prevenzione e nel trattamento per ridurre tale rischio.
  • Le linee guida 2018 dell’AHA raccomandano valutazioni del rischio più dettagliate per aiutare gli operatori sanitari a determinare meglio il rischio individualizzato di una persona e le opzioni di trattamento.
  • In alcuni casi, la quantificazione del calcio coronarico (CAC, calcium score) può aiutare a determinare il bisogno di una persona per un trattamento ipocolesterolemizzante, se il suo stato di rischio è incerto o se la decisione di trattamento non è chiara.
  • Sebbene le statine rappresentino ancora la prima scelta tra i farmaci per abbassare il colesterolo, nuove opzioni terapeutiche sono disponibili per le persone che hanno già avuto un attacco cardiaco o un ictus e sono a più alto rischio di averne un altro. Per queste persone, i farmaci dovrebbero essere prescritti in un approccio a scalare, prima con un trattamento a base di statine alla massima intensità, aggiungendo ezetimibe se i livelli di colesterolo LDL desiderati non sono soddisfatti e poi aggiungendo un inibitore PCSK9 se è necessaria un'ulteriore riduzione del colesterolo.
Riibadite la classificazione dei pazientii in 4 caterogie con differenti esigenze di gestione clinica
Il nuovo documento ha molti aspetti in comune con le linee guida del 2013, in particolare la definizione delle quattro principali categorie di pazienti con differenti esigenze gestionali per le quali le statine possono essere considerate, da sole o con farmaci aggiuntivi:
  • prevenzione primaria: ovvero, nessuna malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) clinica o diabete ma livelli di LDL-C =/> 70 mg/dL e rischio a 10 anni secondo il calcolatore =/>  7,5%;
  • assenza di ASCVD clinico ma presenza di diabete e livello di LDL-C =/> 70 mg/dL;
  • prevenzione secondaria: cioè, ASCVD clinica senza insufficienza cardiaca;
  • grave ipercolesterolemia primaria (LDL-C =/>190 mg / dL), spesso chiamata FH.
Quando occorre utilizzare gli anti PCSK9?
La LG raccomandano gli inibitori PCSK9 (i cui fondamentali trial clinici randomizzati sono stati stabiliti dopo il 2013) principalmente per pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH) e per pazienti con rischio di ASCVD molto elevato con livelli elevati di LDL-C nonostante le statine al massimo dosaggio tollerato e l'aggiunta di ezetimibe.

In quest'ultimo gruppo, l'inizio di una terapia ipolipemizzante non-statinica dovrebbe essere presa in considerazione per tutti coloro che hanno livelli di LDL-C che non sono scesi al di sotto di 70 mg/dL.

2- Le raccomandazioni più in dettaglio e le condizioni specifiche

Questo nuovo documento - il cui comitato di redazione è stato presieduto da Scott M. Grundy, dell’ University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, e co-presieduto da Neil J. Stone, della Northwestern University di Chicago - conserva le idee-chiave e i principi innovativi introdotti nella precedente versione del 2013. Inoltre, le nuove LG AHA/ACC 2018 sulla gestione dell'ipercolesterolemia forniscono una guida concreta sull'uso degli anti PCSK9, ovvero evolocumab e alirocumab.

In particolare, le LG 2018 conservano una delle innovazioni più controverse del documento del 2013, ossia un sistema di punteggio per il rischio di ASCVD a 10 anni, che però è stato modificato per includere più dati basati sulla popolazione rispetto a prima. Soprattutto, sembra ridurre l'influsso del calcolatore di rischio ASCVD come fattore scatenante per la terapia con statine.

In gran parte il massimo dell'influsso è limitato al ripristino degli obiettivi di trattamento LDL-C, soprattutto nei gruppi a rischio più elevato, e un investimento pervasivo nella comunicazione medico-paziente per il processo decisionale condiviso, specialmente per i pazienti in prevenzione primaria a rischio intermedio.

In quest'ultimo gruppo, i punteggi del calcio dell'arteria coronaria (CAC) vengono mantenuti per uso limitato come un potenziale apporto nel processo decisionale sul ricorso o meno alle statine.

a) La prevenzione primaria
Dal documento del 2013, «abbiamo rinnovato l'approccio alla valutazione del rischio nella prevenzione primaria, ma ciò inizia ancora con una stima calcolata del rischio a 10 anni» ha scritto il membro del comitato Donald Lloyd-Jones, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago. «Questo deve essere il punto di partenza» ha detto Lloyd-Jones, perché il punteggio di rischio influenza l'intensità del programma di gestione, sia attraverso la modificazione dello stile di vita sia tramite la terapia farmacologica.

«Mentre il calcolatore dei rischi non è stato ricalibrato, ora c'è una guida molto più ampia su come il paziente e il clinico dovrebbero avvicinarsi alla discussione sul rischio che non ha ricevuto altrettanta attenzione nel 2013» ha detto Roger S. Blumenthal, direttore del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease.

Come le raccomandazioni del 2013, le linee guida per il colesterolo ACC/AHA 2018 enfatizzano una discussione sui pro e contro dell'inizio della terapia con statine per la prevenzione primaria di ASCVD. Tale discussione dovrebbe includere una revisione dei principali fattori di rischio – tra i quali fumo di sigarette, pressione arteriosa, livelli di colesterolo LDL e rischio a 10 anni di ASCVD – e parlare anche dei benefici della terapia dello stile di vita, delle potenziali interazioni tra farmaci e considerazioni sui costi. Le preferenze e i valori dei pazienti dovrebbero essere incorporati in questo modello decisionale condiviso.

Nei pazienti adulti con ipercolesterolemia primaria di età compresa tra 40 e 75 anni, senza diabete e con livelli di colesterolo LDL =/>  190 mg/dL, i medici devono iniziare con una statina ad alta intensità senza calcolare il rischio a 10 anni di ASCVD (classe I). Se il livello di colesterolo LDL rimane =/> 100 mg/dL va aggiunta ezetimibe (classe IIa). Un inibitore PCSK9 può essere considerato se i livelli di LDL sono ancora =/> 100 mg/dL dopo il trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia primaria con una statina ed ezetimibe (classe IIb).

È importante sottolineare che le nuove linee guida sul colesterolo raccomandano anche il trattamento di persone più anziane e più giovani quando appropriato. Inoltre, rispetto alla precedente versione, raccomandano il monitoraggio dei lipidi da 4 a 12 settimane dopo l'inizio della terapia con statine al fine di verificare l'aderenza e l'effetto del trattamento, così come il monitoraggio continuato da 3 a 12 mesi dopo.

b) L’area “grigia” ossia il rischio intermedio
«La zona grigia, o gamma intermedia, ora ha molta più enfasi nelle linee guida» ha sottolineato Blumenthal. «Un punteggio di rischio ASCVD del 10%-15% non impone automaticamente una statina, ma dovrebbe portare a una discussione più dettagliata. Penso che questo sia un importante passo in avanti per queste linee guida».

Per aiutare il processo decisionale condiviso, il documento specifica una serie di «fattori che aumentano il rischio» che non sono considerati nel calcolatore del rischio e, se presenti, «potrebbe spingerci ad andare avanti e prescrivere una statina, se il paziente è d’accordo» ha detto Lloyd-Jones.

I fattori che aumentano il rischio includono:
  • LDL-C =/> 160 mg/dL;
  • proteina C-reattiva (saggio ad alta sensibilità) =/> 2,0 mg/L, apolipoproteina B =/> 130 mg/dL o elevata lipoproteina (a);
  • indice caviglia-braccio inferiore a 0,9;
  • condizioni di comorbilità, come sindrome metabolica, malattia renale cronica (CKD), disturbi infiammatori cronici - quali artrite reumatoide, lupus o HIV - o menopausa precoce;
  • storia familiare di ASCVD precoce;
  • rischio cronico di ASCVD elevata.
Il documento dice che per i pazienti con rischio ASCVD borderline, ovvero con un rischio a 10 anni compreso tra 5% a meno del 7,5%, la presenza di potenziatori di rischio favorirebbe la terapia con statine con raccomandazione di classe IIb. Tali potenziatori favorirebbero le statine con una raccomandazione di classe I per soggetti a rischio intermedio, dal 7,5% a meno del 20%. Per i pazienti ad alto rischio (cioè un punteggio =/> 20%), le statine ad alta intensità sono favorite con una raccomandazione di classe 1.

c) Lo screening del calcio dell’arteria coronaria (CAC)
È importante sottolineare che «se dopo questa discussione, il medico e il paziente sono ancora incerti, o se il paziente vuole davvero un‘ulteriore conferma, abbiamo progettato raccomandazioni specifiche sull'uso dello screening del calcio dell'arteria coronaria (CAC)», ha detto Lloyd-Jones. L'imaging del CAC sarebbe un'opzione principalmente per i pazienti a rischio intermedio. Se il punteggio CAC è 0, «come sarà in circa il 50% di queste persone, allora diciamo che è ragionevole evitare una statina» ha affermato.

Riguardo ai pazienti con un punteggio CAC di almeno 100 unità Agatston nel 75° percentile aggiustato per età e sesso «diciamo molto chiaramente che sono un gruppo che trarrà beneficio dalla terapia con statine. Non solo pensiamo che siano a più alto rischio ma che anzi i loro punteggi di calcio indicano che hanno un carico significativo di aterosclerosi».

Se il punteggio CAC è nell'intervallo indeterminato compreso tra 1 e 99 unità di Agatston, la decisione potrebbe essere quella di iniziare una statina o ripetere la scansione CAC almeno 2 anni dopo. «E se lo score è cambiato rapidamente, sarebbe indicativo di poter prendere maggiormente in considerazione una statina» ha detto Lloyd-Jones.

Stando alle LG, per i soggetti a rischio intermedio definiti come quelli con un rischio a 10 anni tra il 7,5% e il 19,9% e un punteggio CAC pari a zero, il trattamento con le statine può essere sospeso o ritardato a meno che il paziente non fumi, abbia il diabete o una forte storia familiare di ASCVD (classe IIa).

D'altra parte, un punteggio CAC compreso tra 1 e 100 sposta l'equilibrio verso la terapia con statine (classe IIa). Altri fattori "che aumentano il rischio", come il colesterolo LDL persistentemente elevato (=/> 160 mg/dL), una storia familiare di ASCVD, sindrome metabolica, malattia renale cronica e disturbi infiammatori, tra gli altri, suggeriscono che tali pazienti dovrebbero essere avviati alla terapia con statine.

La presidente dell'ACC Mary Norine Walsh, del St. Vincent Heart Center di Indianapolis ha sottolineato che il processo decisionale condiviso è particolarmente importante nei pazienti che decidono una terapia medica permanente.

Ha sottolineato inoltre l'importanza della valutazione del rischio usando le equazioni di coorte raggruppate e che i pazienti non dovrebbero precipitarsi a fare i test CAC di propria iniziativa. «Ciò che le persone hanno fatto nelle città di tutto il mondo è legato alla pubblicità dei punteggi CAC» ha detto Walsh, sottolineando che ha persino visto speciali sconti per genitori nel giorno della mamma o del papà. «Non si inizia con il punteggio CAC: si inizia con il rischio individualizzato e poi si decide».

d) Diabete senza ASCVD clinica
Il documento raccomanda che tutti i pazienti con diabete di età compresa tra 40 e 75 anni con un livello di LDL-C =/> 70 mg/dL assumano una statina di intensità moderata e non necessitino di una valutazione del rischio calcolato a 10 anni di ASCVD. Una statina ad alta intensità, afferma, dovrebbe essere considerata per tali pazienti con più fattori di rischio.

Il documento offre una certa flessibilità, tuttavia, anche nei pazienti con diabete, ha dichiarato Blumenthal: «se il paziente non è ancora sicuro se continuare la terapia con statine per tutta la vita, come parte della discussione sul rischio è certamente ragionevole per loro provare un periodo di vita con cambiamenti più intensificati, e poi vedere se ottengono un valore di HbA1c nel range tra il 7% e il 6,5% o inferiore: quindi, anche con la perdita di peso e l’esercizio fisico forse potranno migliorare il loro llivello di lipidi nel sangue».

e) Prevenzione secondaria: ASCVD clinica
Nell'ambito della prevenzione secondaria, vi è ora un'indicazione di classe I per ridurre i livelli di colesterolo LDL del 50% o più con una statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg e rosuvastatina 20-40 mg) o una dose statinica tollerata massimamente, in tutti i pazienti con ASCVD.

Per i pazienti ad alto rischio di ASCVD, come quelli con una storia di eventi multipli o un evento ASCVD maggiore e più condizioni ad alto rischio, e colesterolo LDL =/> 70 mg/dL, le linee guida raccomandano l'aggiunta di ezetimibe alla terapia con statina alla massima dose tollerata per abbassare i livelli di LDL al di sotto della soglia (classe IIa). Se le LDL rimangono ancora =/> 70 mg/dL, l'aggiunta di un inibitore PCSK9 come alirocumab o evolocumab è ragionevole (classe IIa), sebbene le linee guida stabiliscano che la sicurezza a lungo termine degli inibitori PCSK9 sono sconosciuti.

Queste linee guida ora hanno una soglia per l'uso di farmaci non statinici nei soggetti ad alto rischio. In altre parole, il più intenso abbassamento delle LDL è riservato a coloro che presentano il rischio più elevato.

f) Ipercolesterolemia primaria grave o FH
Per i pazienti di questa categoria, che hanno un livello di LDL-C maggiore di 190 mg/dL, «non è necessario calcolare il rischio a 10 anni, sappiamo che hanno bisogno di trattamento. Quindi, terapia con statine alla massima dose tollerata per tutti» ha detto Lloyd-Jones.

Se poi i pazienti non mostrano una riduzione del 50% di LDL-C che rimane superiore a 100 mg/dL, «allora è ragionevole trattarli prima con ezetimibe e poi considerare gli inibitori PCSK9 se la soglia non è ancora stata raggiunta».

g) Terapia non farmacologica
Le linee guida sostengono uno «stile di vita sano per il cuore lungo tutto il corso della vita» come una sorta di fondamento per tutte le sue sezioni più dettagliate sui fattori di rischio, il calcolo dello stesso e i regimi medici.

«Anche se si inizia con un farmaco per il colesterolo o un antipertensivo o entrambi, il clinico dovrebbe davvero sottolineare i modi per migliorare ulteriormente lo stile di vita dei pazienti nei successivi tre o sei mesi» ha concluso Blumenthal.

G.O.

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation, 2018 Nov 10. doi:10.1161/CIR.0000000000000625. [Epub ahead of print].
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