Cardiologia

Combinazioni di niacina e fenofibrato con statine, passo indietro dell'FDA: approvazioni ritirate

Facendo riferimento alla mancanza di benefici cardiovascolari, la Food and Drug Administration (FDA) sta prendendo un'insolita iniziativa, ovvero sta ritirando le approvazioni che aveva precedentemente concesso riguardanti l'uso di niacina e fenofibrato con statine per il trattamento dell'ipercolesterolemia

Facendo riferimento alla mancanza di benefici cardiovascolari, la Food and Drug Administration (FDA) sta prendendo un'insolita iniziativa, ovvero sta ritirando le approvazioni che aveva precedentemente concesso riguardanti l'uso di niacina e fenofibrato con statine per il trattamento dell’ipercolesterolemia (1).

I farmaci coinvolti
La decisione coinvolge tutti farmaci prodotti da una sola azienda (AbbVie) e, in particolare, l'indicazione di niacina a rilascio prolungato (Niaspan) e fenofibrato (Trilipix), così come Advicor e Simcor, entrambe specialità che combinano la niacina con una statina.

Niaspan è stato approvato per diverse indicazioni da parte della FDA nel 1997 e successivamente indicato in combinazione con simvastatina o lovastatina per il trattamento dell’iperlipidemia primaria e della dislipidemia mista quando la monoterapia con uno dei tre farmaci fosse risultata inadeguata.

Trilipix per la prima volta aveva ottenuto l'approvazione della FDA nel 2008 per svariate indicazioni ed è stato indicato, in aggiunta alla dieta, in combinazione con una statina per ridurre i trigliceridi e aumentare la colesterolemia-HDL nei pazienti con dislipidemia mista e malattia coronarica (CHD) o rischio equivalente CHD.

Le motivazioni dell’ente regolatorio statunitense
Sulla base di diversi grandi studi di outcome cardiovascolari, tra i quali AIM-HIGH, ACCORD e HPS2-THRIVE, l’FDA ha stabilito che «le prove scientifiche non supportano più la conclusione che una riduzione farmaco-indotta dei livelli di trigliceridi e/o aumento dei livelli di colesterolemia-HDL in pazienti trattati con statine si traduce in una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari».

«Coerentemente con questa conclusione» la FDA ha stabilito che i benefici delle compresse di niacina ER e delle capsule di fenofibrato [a rilascio ritardato] per somministrazione concomitante con le statine non superano più i rischi rispetto ai benefici e le approvazioni per questa indicazione deve essere ritirate» si legge in un documento archiviato nel Registro Federale.

Lo stesso ragionamento è stato citato per ritirare l’approvazione di Advicor (niacina a rilascio prolungato/lovastatina) e Simcor (niacina a rilascio prolungato/simvastatina) (2). Entrambi i farmaci, peraltro, erano stati ritirati volontariamente dagli scaffali delle farmacie alla fine del 2015 dall’azienda produttrice.

Le evidenze dei trial alla base della decisione
Nel 2011 era stato interrotto prematuramente, 18 mesi pima del previsto, il trial AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes), in cui niacina a lento rilascio e alte dosi era data in aggiunta a terapia con una statina in pazienti con malattia cardiovascolare, ipertrigliceridemia e ridotti livelli di colesterolemia-HDL. Il motivo: un piccolo e inspiegato incremento di ictus ischemico nel gruppo niacina.

Nel trial ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) era stata invece una terapia di combinazione con fenofibrato e simvastatina ha non raggiungere l’obiettivo di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari fatali, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale in pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio di malattia cardiovascolare.

Con il più recente HPS2-THRIVE (Heart Protection Study 2 – Treatment of HDL to Reduce the incidence of Vascular Events), infine, la comunità medica si è convinta definitivamente che la terapia con niacina (in aggiunta a un statina), molecola ritenuta in grado di innalzare i livelli di colesterolemia-HDL, porta con sé un profilo di tossicità non accettabile per la maggior parte dei pazienti.

Nell’insieme questi dati, aggiunti agli insuccessi finora ottenuti con gli inibitori CETP (proteina trasportatrice degli esteri del colesterolo) secondo molti sta mettendo in dubbio la tesi secondo cui l’innalzamento dei livelli di colesterolo-HDL possa ridurre il rischio cardiovascolare residuo, ma anzi portano a ritenere che tale innalzamento possa essere un fattore causale di rischio cardiovascolare.

1] Food and Drug Administration. Withdrawal of approval of indications related to the coadministration with statins in applications for niacin extended-release tablets and fenofibric acid delayed-release capsules. Federal Register, April 18, 2016.
2] Food and Drug Administration. Withdrawal of approval of new drug applications for Advicor and Simcor. Federal Register, April 18, 2016