Con inibitori RAS post-TAVI minori rischi di mortalitÓ e ricovero per scompenso. Ampio studio retrospettivo

Secondo i risultati di uno studio di coorte retrospettivo pubblicato su "JAMA", la prescrizione di un inibitore del sistema renina-angiotensina (RAS) dopo impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI) Ŕ associata a minori rischi di mortalitÓ e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 1 anno, specialmente nei pazienti con frazione di eiezione (EF) ventricolare sinistra (LVEF) conservata.

Secondo i risultati di uno studio di coorte retrospettivo pubblicato su “JAMA”, la prescrizione di un inibitore del sistema renina-angiotensina (RAS) dopo impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI) è associata a minori rischi di mortalità e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 1 anno, specialmente nei pazienti con frazione di eiezione (EF) ventricolare sinistra (LVEF) conservata.

Le precedenti analisi dei pazienti con insufficienza cardiaca avevano dimostrato che il beneficio degli inibitori RAS – ossia inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) oppure bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) - è prevalente soprattutto tra i soggetti con ridotta LVEF.

«La nostra scoperta è andata contro le nostre stesse aspettative sotto questo aspetto» dichiarano gli autori, coordinati da Taku Inohara, del Duke Clinical Research Institute di Durham. «Questo può suggerire che il meccanismo di un inibitore RAS per i pazienti dopo TAVI è diverso da quello per i pazienti con insufficienza cardiaca».

«Allo stesso tempo» proseguono «i nostri risultati possono anche indicare che un inibitore RAS è benefico per quasi tutti i pazienti sottoposti a TAVI (non solo quelli con EF ridotta ma anche quelli con EF conservata)».

Esiti migliori nei pazienti con LVEF conservata
Nello studio di Inohara e colleghi sono stati inclusi 21.312 pazienti che hanno ricevuto una TAVI in 417 centri americani tra il luglio 2014 e il gennaio 2016; Il 39,7% degli arruolati ha ricevuto un inibitore RAS alla dimissione ospedaliera.

Coloro che avevano ricevuto la prescrizione di inibitori RAS avevano maggiori probabilità di avere comorbilità aterosclerotiche, riportare un LVEF più basso, avere prescrizioni concomitanti di beta-bloccanti e un più basso ‘Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality’ score.

Un'analisi di corrispondenza per propensione su 15.866 pazienti ha rilevato che quelli con prescrizione per un inibitore RAS avevano tassi più bassi a 1 anno sia di mortalità (12,5% vs 14,9%, HR 0,82, IC al 95% 0,76-0,90) e riammissione per insufficienza cardiaca (12,0% vs 13,8%; HR 0,86; IC al 95% 0,79-0,95).

Un'analisi per sottogruppi di pazienti in base allo stato LVEF ha mostrato che quelli con LVEF conservata e una prescrizione di inibitore RAS avevano una mortalità a 1 anno inferiore rispetto a quelli senza prescrizione (11,1% vs 13,9%, HR 0,78, IC al 95% 0,71-0,86). Tuttavia, non è stata osservata tale relazione per quelli con LVEF ridotta con e senza prescrizioni (18,8% vs 19,5%, HR 0,95, IC al 95% 0,81-1,12).

Tutti i pazienti nello studio hanno avuto miglioramenti sostanziali dello stato di salute a 1 anno, misurato mediante il ‘Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire’ score, ma l'entità del miglioramento è stata maggiore per i pazienti con una prescrizione per un inibitore RAS (P <0,001).

Le caratteristiche di base della popolazione dello studio hanno suggerito che la maggior parte dei pazienti era eleggibile per il trattamento con inibitori RAS per altre indicazioni, spiegano Inohara e colleghi, pur facendo notare che c'era una «variazione significativa» tra i centri nei loro schemi di prescrizione.

La variazione fra le diverse strutture non dipendeva dalle caratteristiche del paziente, né dal suo profilo di rischio o dall'indicazione di un inibitore RAS ma derivavano dalle preferenze dei vari istituti, specificano, aggiungendo che finora vi sono state poche guide su come dovrebbero essere impiegati gli inibitori RAS dopo una TAVI.

A causa della natura retrospettiva dello studio e del potenziale bias di selezione, gli autori affermano di non essere in grado di modificare i modelli di prescrizione o aggiornare le linee guida.

«Se però il paziente dopo una TAVI ha qualche indicazione per un inibitore RAS (per esempio: ipertensione, malattia coronarica, disfunzione renale) e non ha alcuna controindicazione, tale prescrizione può essere ragionevole» suggeriscono.

Giudizi positivi da parte degli esperti, ma servono trial confermativi prospettici
I giudizi su questo studio appaiono positivi. Questa ricerca «conferma che esiste un ruolo per l'inibizione RAS nei pazienti con stenosi aortica, non solo nei pazienti chirurgici ma anche nei pazienti con impianto valvolare aortico transcatetere», secondo Sachin Goel, del Prairie Heart Institute di Springfield.

«Il prossimo passo sarà uno studio prospettico randomizzato che analizzerà il ruolo del trattamento post-TAVI con inibitori RAS e probabilmente dopo la sostituzione chirurgica della valvola aortica per vedere quale impatto si ha sui risultati» prosegue.

Goel aggiunge che questo tipo di studio potrebbe portare alla scoperta del meccanismo di base con cui gli inibitori RAS riducono la mortalità e l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in pazienti con stenosi aortica.

Masahiko Ochiai, dell’Ospedale Generale Kamakura di Okamoto (Giappone) evidenzia inoltre la necessità di uno studio prospettico per esaminare il blocco RAS in questi pazienti, osservando che lo studio RASTAVI in corso potrebbe fornire presto alcune risposte in termini di esiti clinici e rimodellamento ventricolare.

Tutto ciò diventa particolarmente importante con la possibilità che la TAVI sia resa disponibile per i pazienti a basso rischio, affermato Ochiai.
«Dal momento che la TAVI è diventata una procedura di routine e si sono resi disponibili dispositivi più piccoli e sicuri, i recenti studi riportano minori complicanze procedurali e una minore mortalità precoce post-TAVI» continua.

«Pertanto, nel prossimo futuro sarà più importante affrontare i fattori associati alla mortalità a lungo termine, in particolare in una popolazione più giovane. La terapia di inibizione RAS può svolgere un ruolo importante sotto questo aspetto» conclude Ochiai.

G.O.

Inohara T, Manandhar P, Kosinski AS, et al. Association of Renin-Angiotensin Inhibitor Treatment With Mortality and Heart Failure Readmission in Patients With Transcatheter Aortic Valve Replacement. JAMA, 2018;320(21):2231-41. doi: 10.1001/jama.2018.18077.
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